СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Российский патент 2002 года по МПК A61K9/08 A61K31/19 A61P1/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано для неотложной медицинской помощи больным с острым панкреатитом.

С 1950 года для лечения острого панкреатита широко используют ингибиторы протеаз: трасилол, цалол, контрикал и др.

"Начиная с 80-х годов подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативному лечению острого панкреатита" (ж-л Хирургия, 1994, 6, с.38) с применением высоких доз ингибиторов протеаз.

Известно, что для снятия болевого синдрома, как определяющего симптома в диагностике острого панкреатита, в большинстве случаев применяют подкожно или внутривенно 2%-ный раствор промедола (М.М. Богер. Панкреатиты. Новосибирск, 1984, с. 103). В связи с выраженным болевым синдромом при остром панкреатите для усиления действия промедола назначают антигистаминные препараты, но несмотря на 4-6-кратные введения этих препаратов болевой синдром полностью не купируется, нередко вызывая дыхательную недостаточность с последующим развитием полиорганной недостаточности, приводящей к смерти. Поэтому для ликвидации болевого синдрома ведутся поиски использования новых препаратов, коктейлей или блокад (ж-л Хирургия, 1994, 6, с.38). "Нельзя забывать о том, что в настоящее время описано немало случаев "промедализма" аналогично морфинизму" (Б.Е. Вотчал. Очерки клинической фармакологии. Изд-во "Медицина", 1965, с.405).

Прототипом изобретения является способ лечения острого панкреатита внутривенным введением ингибиторов протеаз, при котором "вводят трасилол внутривенно капельно на 5%-ный - 40 мл растворе глюкозы в дозе от 100 тыс. до 1 млн. ед в сутки. В последние годы рекомендуется применение более высоких доз" (М.М. Богер. Панкреатиты. Новосибирск. 1984, с. 109).

Хирургический метод лечения показан больным, у которых интенсивная терапия оказывается неэффективной, а сама операция является " операцией отчаяния", так как несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интенсивной терапии уровень летальности среди оперированных остается высоким -50-85%, а при молниеносной форме 98-100% (ж-л Хирургия, 1994, с.38).

"В последние годы появились сообщения о недостаточной эффективности ингибиторов протеаз при тяжелых формах деструктивного панкреатита" (М.М. Богер. Панкреатиты. Новосибирск, 1984, с. 109). "... об эффективности ингибиторов протеаз при остром панкреатите имеются данные об их сомнительной эффективности или полном отсутствии эффекта при лечении панкреатита". "По мнению ряда авторов, применение ингибиторов протеаз при лечении острого панкреатита приносит больше вреда, чем пользы, поэтому целесообразно полностью от них отказаться" (ж-л Хирургия, 1994, с.39).

Технический результат - повышение эффективности лечения за счет раннего и более полного восстановления функции поджелудочной железы, предотвращение ее инфицирования и перехода в фазу панкреонекроза, снижение показаний к хирургическому вмешательству, уменьшение процента летальности и сокращение пребывания больного в стационаре.

Включения в программу интенсивной терапии острого панкреатита натрия оксибутирата продиктовано его многоплановой фармакологической активностью, влияющей на многие звенья патогенеза, а именно:
- подавляет болевой синдром,
- снижает секреторную активность поджелудочной железы,
- уменьшает выработку ферментов,
- снижает внутрипроточное давление,
- снимает эмоциональный компонент,
- способствует снятию спазма и улучшению дренажной функции протоков,
- обладает антигипоксантным и антиоксидантным действием,
- ограничивает разрушение клеточных мембран,
- защищает поджелудочную железу от некробиотических процессов.

Способ лечения острого панкреатита осуществляется следующим образом:
больному в момент поступления в стационар при заполнении истории болезни устанавливают диагноз с определением тяжести состояния, план лечения и план обследования. В план обследования включают показатели диастазы мочи. Реаниматолог по тяжести состояния патологии госпитализирует пациента в отделении реанимации и определяет объем инфузионной терапии, куда дополнительно включают натрия оксибутират:
глюкоза 5% - 200,0 мл
новокаин 0,25% - 100,0 мл
платифиллин 0,2% - 2,0 мл
димедрол 1% - 1,0 мл
натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 10,0 мл (2,0 г)
хлорид калия 7,5% - 30,0 мл
МДS. Внутривенно, капельно 2-3 раза в сутки. Суточную дозу натрия оксибутирата назначают в зависимости от массы тела и тяжести больного - 4,0 г - 8,0 г.

Данную терапию применяют с первого часа поступления больного в стационар и в последующие дни до нормализации показателей диастазы мочи. Например, диастаза мочи снизилась с 2048 ед до 16-64 ед.

Диастазу мочи исследуют два раза в сутки ежедневно при высоких ее показателях.

Пример.

Больной Р. , 34 лет поступил 16.12.99 (история болезни 16330) в 02 часа 30 минут в экстренном порядке с диагнозом: Острый панкреатит.

Жалобы на острые интенсивные боли вверху живота, боли постоянного характера, опоясывающие, с иррадиацией в спину.

Заболел остро около 01 часа 16.12.99 после приема жирной пищи. В связи с сильными болями больной доставлен машиной скорой помощи в 18 клиническую больницу г. Уфы.

Состояние больного тяжелое: возбужден, мечется от боли. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, сухие.

Сердце - тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

St. Localis. Язык сухой с белым налетом. Живот округлой формы, вздут. По средней линии живота от мечевидного отростка до пупка келоидный рубец. В правом подреберье - звездчатый рубец. Больной оперирован в ГКБ 021 в 1997г. по поводу острого панкреонекроза. Пальпация в эпигастрии и левом подреберье резко болезненна. Симптом Ортнера резко положительный. Симптом Щеткина - отрицательный.

Диагноз: Острый панкреатит.

План обследования:
1. Диастаза мочи
2. Лейкоциты крови
3. ЭКГ
4. Консультация терапевтом
5. Консультация анестезиологом
6. Наблюдение в динамике
План лечения:
1.Инфузионно-детоксикационная терапия
2. Спазмолитики
3. Местная гипотермия
4. Аналгетики
При поступлении 02⁴⁵
Диастаза мочи - 1024 ед по Воячеку (норма 16-64 ед)
Глюкоза - 6,98 ммоль/л
АЛТ - 15,2 ед/л
Общий белок - 61,2 г/л
Мочевина 2,68 ммоль/л
Билирубин общий - 10,0 ммоль/л
ПТИ 100%
Эритроциты 4,8•10¹²/л
Нв - 152 г/л
Лейкоциты 10,6•10⁹/л
Э-1%, П-4%, С - 71%, л - 20%, м - 2% СОЭ - 5 мм/ч
02³⁰ Осмотр терапевтом. Диагноз тот же - Острый панкреатит.

02⁴⁵ Осмотр анестезиологом - тяжесть состояния оценивает как тяжелое.

Диагноз тот же - Острый панкреатит.

Рекомендовано:
1. Инфузионная терапия в объеме 2-х литров
Глюкоза 5% - 200,0
Новокаин 0,25% - 100,0
Платифиллин 0,2% - 2,0
Димедрол 1% - 1,0
Натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 10,0 (2,0 г)
КСl 7,5% - 30,0
Преднизалон 30 мг. Внутривенно, капельно.

2. Адекватное обезболивание
3. Контроль диастазы мочи в динамике
4. Голод
5. Местная гипотермия
Для уточнения диагноза проводились эхографическое и фиброгастроскопическое исследования. Диагноз острого панкреатита подтвердился.

Через 30 минут от поступления и через 2 часа от начала заболевания внутривенно проведена инфузионная терапия с натрия оксибутиратом.

Ингибиторы протеаз у этого больного не назначались.

16.12.99. Адекватное обезболивание проводилось натрия оксибутиратом по 2,0 г внутривенно (дважды в сутки) и промедолом (трижды) внутримышечно.

Лист врачебных назначений в реанимационном отделении 16.12.99
1. Глюкоза 10% - 400,0
КСl 7,5% - 30,0
MgSO₄ 25% - 10,0 2 раза/сутки
Инсулин 8 ед
2. Рингера р-р - 400,0 2 раза/сутки
Эуфиллин 2,4% - 10,0
3. Глюкоза 10% - 200,0
Новокаин 0,25% - 200,0
Натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 10,0 (2,0 г) 2 раза/сутки
Преднизалон 30 мг
Димедрол 1% - 1,0
Платифиллин 0,2% - 1,0
4. Натрия хлорид 0,9% - 400,0
Агапурин 5,0
5. Промедол 2% - 1,0 в/м 3 раза
6. Витамины B₁ 3,0 в/в, B₆ 3,0 в/в
7. Холод на эпигастральную область
8. Очистительная клизма
Проводились контроль АД, ЧСС, ЧД, диуреза, t тела. Однократно была рвота. Осмотр хирургом 16.12. Рекомендовано консервативное лечение.

16.12. Реаниматолог
24⁰⁰ Состояние тяжелое. В сознании. Жалобы на боли в эпигастрии, вздутие живота.

t-36,6^oC
Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 84 в 1 мин, ритмичен.

Язык влажный, живот мягкий, вздут.

Перистальтические шумы не выслушиваются.

Очистительная клизма без эффекта.

Диурез достаточный.

17.12.99г. Реаниматолог.

Состояние тяжелое. Болевой синдром уменьшился.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Дыхание и гемодинамика удовлетворительные.

АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 84 в 1 мин.

Язык влажный, живот мягкий, умеренно вздут.

Диурез достаточный.

Диастаза мочи 256 ед.

17.12.99.

Осмотр зав. хирургическим отделением.

Состояние стабильное. Сознание ясное, спокоен.

Болевой синдром в верхней половине живота. Желтухи нет. Язык сухой, обложен. Пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот не вздут, симметричен, при пальпации болезненность в эпигастральной области. Перитониальных знаков нет. Перистальтика кишечника активная. Диастаза 128 ед. Консервативную терапию продолжать.

17³⁰ Состояние средней тяжести. Субъективно больной чувствует себя лучше. Боли купировались.

Кожные покровы обычной окраски.

Язык сухой.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный.

АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 96 в 1 мин.

Живот умеренно вздут, перистальтические шумы выслушиваются.

Диурез адекватен.

Диастаза мочи снижается.

17.12.99.

24⁰⁰ Больной переведен в хирургическое отделение с положительной динамикой. Уменьшена инфузионная терапия.

В отделении лечение продолжалось:
1. Глюкоза 5% - 400,0 мл 1p/сутки - 4
Инсулин 4 ед
ГОМК 20% - 10,0 мл
Новокаин 0,25% - 100,0 мл 2
NaCl 0,9% - 200,0 мл 1p/сутки - 4
Анальгин 50% - 2,0 мл
Димедрол 1% - 1,0
MgSO₄ 25% - 10,0
3. Атропин 0,1% - 1,0 подкожно 2р/сут
4. Контроль АД, Р, ЧД, диастазы мочи
18.12.99.

10⁰⁰ Дежурный хирург.

Состояние больного удовлетворительное. Субъективно отмечает улучшение. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 74 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Динамика положительная. Консервативную терапию продолжать.

19.12.99.

12⁴⁵ Диастаза мочи 256 ед
После проведенного лечения состояние больного удовлетворительное. Выписан 28.12.99. Провел всего 12 к/дней (в реанимации 1 к/день).

Диагноз при выписке: Острый панкреатит, отечная форма. Сопутствующий: Эрозивный гастрит. Анализы от 23.12.99. Диастаза мочи - 64 ед
Анализы крови: лейкоциты 8,5•10⁹/л, эритроциты - 4,8•10¹²/л, Нв - 152 г/л.

Биохимия крови:
Глюкоза - 6,1 ммоль/л
Билирубин - 10 ммоль/л
Общий белок - 61 г/л
Мочевина - 2,4 ммоль/л
Анализ мочи: белок (-), лейкоциты - 3 в п/з, эпителий гиалиновый един. в п/3р.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового гастроэнтеролога.

Предлагаемый способ применения натрия оксибутирата при консервативном лечении острого панкреатита отечной формы позволил уменьшить койко-день в реанимации (1,8 к/день) и в стационаре 12 к/день (МЕС - 14 к/день), после операции по поводу острого деструктивного панкреатита - в реанимации 4,4 к/дня, в стационаре 25,6 к/дня (МЕС - 45), без операции - в реанимации - 3,7 к/дня.

Летальность снизилась при деструктивных формах острого панкреатита: после операций - 20,6%, при консервативном лечении - 12,2%, при отечной форме острого панкреатита летальность - 0.

Учитывая простоту, доступность и высокую эффективность предлагаемого способа лечения острого панкреатита, можно рекомендовать его к активному внедрению для интенсивной терапии острого панкреатита в практическое здравоохранение.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и касается лечения острого панкреатита. Для этого дополнительно к традиционной терапии вводят натрия оксибутират в суточной дозе 4-8 г до нормализации показателей диастазы мочи. Способ позволяет повысить эффективность лечения острого панкреатита за счет раннего и более полного восстановления функции поджелудочной железы.

Способ лечения острого панкреатита, включающий симптоматическую и инфузионно-детоксикационную терапию, отличающийся тем, что дополнительно вводят натрия оксибутират в суточной дозе 4-8 г до нормализации показателей диастазы мочи.