СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ГЛАВНОМУ ПАНКРЕАТИЧЕСКОМУ ПРОТОКУ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2008 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронического осложненного панкреатита.

Одна из проблем современной панкреатологии - проблема хирургического лечения осложненных форм хронического панкреатита (ХП).

ХП с блоком главного панкреатического протока (ГПП) в головке поджелудочной железы (ПЖ) (вирсунголитиаз) и протоковой гипертензией часто осложняется выраженным болевым синдромом, а также внешне- и внутрисекреторной недостаточностью.

Данной группе больных проводят резецирующие и дренирующие операции, направленные на снижение давления в протоках и соответственно купирование болевого синдрома.

Во время резецирующих операций (панкреатодуоденальная резекция, операции Бегера, Фрея) удаляют патологически измененную головку поджелудочной железы с формированием анастомоза между культей ПЖ и тощей кишкой.

При дренирующих операциях (операции Пуэстова, Лигидакиса, расщепляющая панкреатоеюностомия [Marvin James, 1967.]) декомпрессию достигают наложением панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА). Операции данного типа являются наиболее распространенным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения ХП и его осложнений, т.к. носят органосохраняющий характер (А.А Шалимов и соавт. 2000 г.).

При патентно-информационном исследовании заявителями выявлен единственный источник информации, раскрывающий способ обеспечения доступа к главному панкреатическому протоку при хирургическом лечении хронического калькулезного панкреатита. Выявленный источник информации (операция Ch. Puestow) принят за ближайший аналог (Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995 г.).

Основные этапы операции, предложенной Ch. Puestow, следующие. После осуществления срединной лапаротомии производят широкий доступ к ПЖ через сальниковую сумку. Продольно рассекают брыжейку поперечно ободочной кишки по нижнему краю железы слева от верхних мезентериальных сосудов. Разрез продолжают влево, после чего железу тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Далее производят мобилизацию всего панкреато-дуоденального комплекса, что значительно облегчает наложение продольного ПЭА, после чего производят пункцию (ГПП). Удачное пунктирование подтверждается интраоперационной панкреатикографией. Пункция протока, а также обнаружение кистозных его расширений, значительно облегчается с применением интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ). После пункции и панкреатикографии приступают к вскрытию протока с помощью скальпеля. Когда проток найден и вскрыт, его берут на держалки, которыми прошивают всю толщу рассеченной железы. В ГПП вводят желобоватый зонд и по нему производят дальнейшее вскрытие протока, стремясь произвести разрез посередине его, для более удобного наложения швов анастамоза. Длина разреза может варьировать и зависит от степени и протяженности поражения ГПП, вскрывают все ответвления и лакуны ГПП, также его освобождают от конкрементов, известково-некротических масс. Ране железы придают «корытообразную» форму, иссекая нависающую над ГПП паренхиму железы.

Недостатки способа:

1. Линия рассечения паренхимы проходит в проекции ветвей верхней передней панкреатодуоденальной артерии, что сопровождается высокой степенью риска их пересечения и нарушения кровоснабжения головки.

Задачи:

1. Разработать способ рассечения главного панкреатического протока головки поджелудочной железы с сохранением кровоснабжения.

2. Снизить количество ранних послеоперационных осложнений, осложнений в отдаленном послеоперационном периоде при прямых оперативных вмешательствах на протоковой системе ПЖ, таких как фиброз с дальнейшим развитием стриктуры ГПП, внутри- и внешнесекреторная недостаточность.

Сущность предложения.

Способ обеспечения доступа к главному панкреатическому протоку головки поджелудочной железы, включающий обеспечение доступа к протоковой системе, отличается тем, что для сохранения кровоснабжения, производят рассечение паренхимы железы со стенкой протока по нижнему краю головки ПЖ в бессосудистой зоне между передней и задней нижними панкреатодуоденальными сосудами.

Способ поясняется чертежами и фотографиями, где: фиг.1 и фото 1 - вид поджелудочной железы после пересечения ее на уровне перешейка, где п.1 - проток головки поджелудочной железы, п.2 - верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.3 - нижний край головки поджелудочной железы, прикрытый верхней брыжеечной веной, п.4 - нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, п.5 - воротная вена, п.6 - проток тела поджелудочной железы; фиг.2 и фото 2 - вид панкреатодуоденального комплекса после выведения нижнего края поджелудочной железы из-под воротной вены, где п.7 - нижний край железы (предполагаемая линия рассечения); фиг.3 и фото 3 - начало рассечения протока и паренхимы головки поджелудочной железы по нижнему краю, где п.8 - рассеченные края паренхимы нижнего края поджелудочной железы; фиг.4 и фото 4 - вид головки поджелудочной железы после полного рассечения протока и паренхимы по нижнему краю, где п.9 - просвет сегментарных протоков.

Способ осуществляют следующим образом.

После мобилизации ПЖ производят ее пересечение на уровне перешейка. Для этого участок нижнего края ПЖ над воротной веной дважды прошивают капроновой мононитью сечением 0,2 мм с расстоянием между швами 1 см и шагом 0,5 см для временного гемостаза нижних панкреатических сосудов. Лигатуры берут на зажимы, разводят в противоположные стороны и натягивают, приподнимая и тем самым отделяя ПЖ от верхней брыжеечной вены (ВБВ). Пересекают скальпелем ткань ПЖ между затянутых лигатур, защищая вену от случайного ранения тупфером. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок обнажают освобожденный участок передней поверхности ВБВ. Далее продолжают туннелизацию маленьким рабочим тупфером между задней поверхностью перешейка ПЖ и передней поверхностью верхней брыжеечной и воротной вен вдоль их оси. Освобожденные участки ПЖ порционно прошивают описанным выше способом, разводят в разные стороны, подтягивают кверху при помощи держалок и пересекают. Таким образом, поэтапно тупо и остро производят выделение из спаек и сращений ВБВ. Далее отделяют заднюю поверхность ПЖ от селезеночной и воротной вен, также освобождая последние из рубцовых сращений. Затем ПЖ пересекают по перешейку и разделяют на две части (головка и хвост). Сдвигая вену тупфером с головки медиально, обнажают крючковидный отросток и подтягивают его вверх и латерально. В головке производят ревизию ГПП с помощью пуговчатого зонда соответствующего диаметра. Для сохранения кровоснабжения производят рассечение паренхимы железы со стенкой протока по нижнему краю головки ПЖ в бессосудистой зоне между передней и задней нижними панкреатодуоденальными сосудами. При этом выполняют тщательный гемостаз обкалывающими швами вглубь кровоточащего сосуда (капроновая мононить 0,16-0,18 мм).

Способ апробирован на 15 больных, ни у одного не отмечено несостоятельности первичного шва ПЖ.

Больной Е., 42 лет, история болезни №163, поступил в клинику РЦФХГ с жалобами на боли в эпигастрии, правом мезогастрии иррадиирующие в поясницу, поносы до 5-6 раз в сутки. После проведенного комплекса диагностических мероприятий (УЗИ, эндоскопическое УЗИ, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография) установлен клинический диагноз: «Хронический осложненный панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение с умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью. Вирсунголитиаз. Блок главного панкреатического протока». После соответствующей предоперационной подготовки больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: «Медиальная резекция поджелудочной железы с прямой вирсунголитотомией и формированием билатерального концевопетлевого панкреатоэнтероанастамоза».

В головке ПЖ выполнили ревизию ГПП с помощью пуговчатого зонда соответствующего диаметра. Для сохранения кровоснабжения произвели рассечение паренхимы железы со стенкой протока по нижнему краю головки ПЖ в бессосудистой зоне между передней и задней нижними панкреатодуоденальными сосудами, выполнили тщательный гемостаз прецизионными обкалывающими швами капроновой мононитью диаметром 0,18-0,16 мм. В средней трети протока головки ПЖ определяется конкремент диаметром 0,9-1,0 см, произвели экстракцию конкремента, санацию ГПП, зонд беспрепятственно проникает в двенадцатиперстную кишку. Для восстановления целостности стенки протока головки ПЖ наложили первичный шов «на дренаже» (двухрядные одиночные узловые швы, проходящие через всю толщу паренхимы (рассасывающаяся мононить - PDS 5.0)). Перед ушиванием протока в него уложили хлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями соответствующего диаметра для отведения сока из зоны соустья.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 10-е сутки. На контрольном осмотре через 2 месяца больной жалоб не предъявляет, поправился на 3,5 кг. На контрольном УЗИ органов брюшной полости - признаки диффузных изменений ПЖ, состояние после МРПЖ с БА.

Технический результат: за счет сохранения кровоснабжения головки ПЖ, прецизионного наложения первичного шва разработанный способ доступа к главному панкреатическому протоку головки ПЖ снижает количество ранних послеоперационных осложнений, а также осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, таких как фиброз с дальнейшим развитием стриктуры ГПП, внутри- и внешнесекреторная недостаточность.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в качестве оперативного лечения хронического осложненного панкреатита. Отделяют поджелудочную железу от верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Пересекают поджелудочную железу на уровне перешейка. Медиально сдвигают вену с головки поджелудочной железы. Обнажают крючковидный отросток. Подтягивают крючковидный отросток вверх и латерально. Рассекают паренхиму железы со стенкой протока по нижнему краю головки поджелудочной железы в бессосудистой зоне между передними и задними нижними панкреатодуоденальными сосудами. Способ позволяет сохранить кровоснабжение головки поджелудочной железы и обеспечить профилактику послеоперационных осложнений в виде фиброза с развитием стриктуры главного панкреатического протока, внутрисекреторной и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. 8 ил.

Способ обеспечения доступа к главному панкреатическому протоку головки поджелудочной железы, отличающийся тем, что отделяют поджелудочную железу от верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен, пересекают поджелудочную железу на уровне перешейка, сдвигая вену с головки железы медиально, обнажают крючковидный отросток и подтягивают его вверх и латерально, после чего рассекают паренхиму железы со стенкой протока по нижнему краю головки поджелудочной железы в бессосудистой зоне между передними и задними нижними панкреатодуоденальными сосудами.