Способ хирургической коррекции ротации эндомаммарного анатомического силиконового имплантата Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии и может быть использовано после радикального удаления злокачественной опухоли молочной железы в ходе кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы анатомическим силиконовым имплантатом при дальнейшей ротации последнего. Также данный способ может быть применим в эстетической хирургии после увеличивающей маммопластики анатомическими силиконовыми имплантатами с последующей их ротацией.

С момента своего появления в 1993 году анатомические имплантаты обеспечили более естественный вид при увеличении груди и ее реконструкциии после кожесохраняющей мастэктомии, и многие хирурги поддерживают их использование, что способствует хорошим эстетическим результатам. Однако риск вращения имплантата заставляет некоторых из них неохотно использовать эти изделия (см. P. Montemurro, A. Papas, P. Hedén. Is Rotation a Concern with Anatomical Breast Implants? A Statistical Analysis of Factors Predisposing to Rotation. // Plast Reconstr Surg. 2017 Jun; 139(6):1367-1378. doi: 10.1097/PRS.0000000000003387).

Клинически значимым поворотом или ротацией имплантата вокруг сагиттальной оси считается поворот на 300 и более (когда нижняя метка имплантата располагается вне 5-7 часов условного циферблата). При этом возникает видимая невооруженным глазом асимметрия молочных желез, которая нарастает пропорционально увеличению градуса поворота изделия. На фиг. 1 изображен сагиттальный разрез молочной железы, где под номером 1 показано нормальное расположение имплантата, а под номером 2 - ротация вокруг сагиттальной оси на 1800.

При длительном стоянии имплантата в перевернутом виде нередко происходит дополнительная деформация груди, известная в англоязычной литературе под названием «bottoming out». При этом тонкий край имплантата, с малой площадью опоры, «продавливает» мягкие ткани, растягивая капсулу книзу, а нижний край имплантата смещается ниже инфрамаммарной борозды. Смещение имплантата книзу уменьшает наполнение верхнего склона и увеличивает расстояние между соском и новой субмаммарной бороздой, т.е. усиливает деформацию молочной железы (см. фиг. 2).

Частота ротации анатомических грудных имплантатов в литературе варьирует от 1,1 до 14% (см. Baeke J.L. Breast deformity caused by anatomical or teardrop implant rotation. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2555-2564.). В работе Sieber D.A. с соавт. (2017) 69 пациенткам была проведена билатеральная аугментационная маммопластика с использованием 138 анатомических имплантатов. У 29 из 69 (42%) пациентов и у 37 из 138 (27%) имплантатов ротация была обнаружена с помощью ультразвукового исследования высокого разрешения. У восьми из 69 (12%) пациентов была двусторонняя ротация. Независимые оценщики невооруженным глазом смогли определить две из 12 (17%) возможных ротаций или 2 ротации из 40 (5%) имплантатов. Силиконовые имплантаты со стабильной анатомической формой на самом деле вращаются в 25 раз чаще, чем считалось ранее (см. D.A. Sieber, R.Y. Stark, S. Chase, M. Schafer, W.P. Adams. Clinical Evaluation of Shaped Gel Breast Implant Rotation Using High-Resolution Ultrasound // Aesthet Surg J. 2017 Mar 1; 37(3):290-296. doi: 10.1093/asj/sjw179).

Традиционный подход в виде частичной или полной капсулэктомии не гарантирует отсутствие повторной ротации имплантата в будущем, так как при этом объем полости значительно возрастает и имплантат в ней располагается свободно.

Известен способ хирургического решения этого осложнения при установленном имплантате в поджелезистый карман: выполнение капсулэктомии и создание ретропекторального кармана для нового имплантата. Если имплантат был установлен под мышцей, следует выбрать поджелезистый или субфасциальный карман. В обоих случаях анатомический имплантат следует заменить круглым имплантатом (см. Aranco A, Gravante G, Araco F, et al. A retrospective analysis of 3, 000 primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and associated factors. Aesth Plast Surg. 2007;31:532-539. doi: 10.1007/s00266-007-0162). Однако, смена плос-кости установки имплантата является довольно сложной кровоточивой операцией, включающей помимо тканевой диссекции нового кармана полную или частичную капсулэктомию. Кроме того, замена анатомического имплантата на круглый влечет за собой закономерное снижение эстетики результата и дополнительные материальные затраты пациента на приобретение двух новых изделий. По желанию пациента и при подтверждении целостности имплантата, старый имплантат может быть реимплантирован после удаления фибринознвх наслоений с его поверхности.

Из литературы известен способ хирургического лечения ротации грудных анатомических имплантатов, заключающийся в дубликации верхних отделов капсулы с использованием между листками проленовой сетки и последующей фиксации к надкостнице ребер или грудным мышцам (см. Мишалов В.Г., Захарцева О.И., Храпач В.В., Маркулан Л.Ю. Хирургическое лечение вращения грудных имплантатов // Медицинская наука Украины, 2018, 13(3-4):10-14. DOI:10.32345/2664-4738.3-4.2017.02). Однако, дублированием и сшиванием листков капсулы сложно получить нужный объем капсулярной полости, как правило, он получается либо больше, либо меньше необходимого, что требует повторного наложения швов. При этом интерпозиция проленовой сетки с фиксацией к подлежащим тканям усложняют процесс операции, жесткая фиксация полученной структуры может ограничить естественную подвижность молочной железы с нарушением ее контуров и вызывать болевые ощущения. Фиксация к мышце может привести к анимационной деформации железы. Использование проленовой сетки повышает стоимость операции.

В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке способов хирургического лечения данной категории пациентов.

Техническим результатом предлагаемого способа является разработка способа хирургической коррекции ротации эндомаммарного анатомического силиконового имплантата за счет технически несложного изменения пространственной геометрии полости капсулы, соответствующей анатомическому имплантату в правильном положении.

Технический результат достигается том, что рассекают кожу и поверхностный слой клетчатки по старому рубцу в инфрамаммарной борозде, извлекают имплантат, проводят точечную коагуляцию верхней полусферы переднего листка капсулы в технике - попкорн, линейную капсулотомию нижней полусферы капсулы в технике - criss-cross, затем горизонтально иссекают капсулу в области инфрамаммарной складки, сшивают скарповскую фасцию с поверхностным листком глубокой фасции, устанавливают новый аналогичный имплантат в правильное положение, послойно ушивают рану наглухо.

Для лучшего понимания способа приводим фигуры.

Фиг. 1. Сагиттальный разрез молочной железы. 1 - нормальное расположение имплантата, 2 - ротация имплантата вокруг сагиттальной оси на 1800.

Фиг. 2. Смещение перевернутого имплантата ниже уровня существующей субмаммарной борозды (указано стрелкой).

Фиг. 3. Проекция на кожу хирургических воздействий на капсулу: красные точки - точечная коагуляция капсулы «попкорн», черные линии - рассечение капсулы (капсулотомия), черно-красная линия - «экватор» молочной железы, самая верхняя линия капсулотомии, разделяющая разные виды воздействия на капсулу.

Фиг. 4. На представленном предоперационном фото видно понижение правой инфрамаммарной складки на 2 см. Показана разметка - проекция на кожу предполагаемых воздействий на капсулу - коагуляция и капсулотомия.

Фиг. 5. Показаны участки коагуляции с последующей контракцией капсулы в верхних отделах.

Фиг. 6. Показана рассеченная капсула и ее островки в нижних отделах.

Фиг. 7. На верхних фото показан вид пациента до операции, на нижних - через 10 суток после операции.

Предлагаемая операция может быть проведена как под местной анестезией, так и под наркозом. Поставленная цель достигается тем, что после рассечения старого рубца и подлежащих тканей, удаляют имплантат, верхняя полусфера переднего листка капсулы подвергается точечной коагуляции в технике «попкорн» для сокращения площади, нижняя полусфера капсулы подвергается линейной капсулотомии в технике «criss-cross» (пересекающихся разрезов) для увеличения ее площади. При этом частота рассечений капсулы должна быть максимальной в центральной зоне нижней полусферы, в точке максимальной проекции имплантата. Далее к краям рассечения капсулы необходимо делать реже, чтобы чрезмерно не увеличивать площадь покрытия без необходимости и создать капсулу максимально соответствующую форме и размерам имплантата (см. Фиг. 3).

Таким образом, пространственная геометрия капсульной полости из «перевернутой» становится нормальной и конгруэнтной анатомическому имплантату, установленному в правильное положение. При этом установленный анатомический имплантат лишается возможности дальнейшей ротации утолщенной нижней частью в «натянутую» узкую полость, предназначенную для верхней узкой половины имплантата. Кроме того, описанные воздействия на капсулу (коагуляция и капсулотомия) существенно повышают ее трибологические свойства - множественные коагуляты и края рассеченной капсулы не позволяют имплантату повторно ротироваться до формирования новой капсулы. Далее ушивают рану: молочную железу и клетчатку двухрядным узловым швом, кожу - интрадермальным швом. Рекомендуется ношение компрессионного лифа в течение полутора месяцев.

Новым в предлагаемом способе является использование физических методов воздействия на капсулу с целью ее сокращения в верхних отделах и растяжения в нижних отделах и придания ей необходимой пространственной конфигурации с повышением трибологических свойств.

Новые признаки позволяют переформировать патологическую пространственную конфигурацию капсулы, обусловленную неправильным расположением анатомического имплантата в нормальную и не допустить повторную ротацию имплантата.

Существенные признаки, которые характеризуют данное изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Новизна».

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».

Данное изобретение может быть применимо в хирургических клиниках общей врачебной сети и в специализированных онкологических учреждениях. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Применительно к оперативному вмешательству при ревизионной операции способ осуществляется следующим образом: в операционной, в положении пациента на спине под местной анестезией, либо под наркозом рассекается кожа по старому рубцу, слой клетчатки и капсула в инфрамаммарной борозде с целью извлечения имплантата и формирования доступа к полости перипротезной капсулы. Верхняя полусфера переднего листка капсулы подвергается точечной коагуляции в технике «попкорн» для сокращения ее площади, нижняя полусфера капсулы подвергается линейной капсулотомии в технике «criss-cross» для увеличения площади. При этом частота точечных коагуляций должна быть максимальной в верхних отделах капсулы и снижаться при приближении к «экватору» молочной железы.

Частота рассечений капсулы также должна быть максимальной в центральной зоне нижней полусферы, в точке максимальной проекции имплантата. Далее к краям рассечения капсулы необходимо делать реже, чтобы чрезмерно не увеличивать площадь покрытия без необходимости и создать капсулу максимально соответствующую форме и размерам имплантата. Таким образом, пространственная геометрия капсульной полости из «перевернутой» становится нормальной и конгруэнтной анатомическому имплантату, установленному в правильное положение. Если присутствует смещение имплантата книзу («bottoming out»), производят горизонтальное иссечение капсулы в области инфрамаммарной складки и подшивают скарповскую фасцию к поверхностному листку глубокой фасции отдельными узловыми швами с целью краниализации, фиксации и симметризации новой инфрамаммарной борозды.

Примером клинического использования предлагаемого способа может служить выписка из истории болезни.

Пациентка З., 1984 года рождения, обратилась в отделение реконструктивно-пластической хирургии и онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ 17 мая 2022 года с жалобами на изменение формы правой молочной железы. Из анамнеза известно, что она подверглась увеличивающей маммопластике анатомическими имплантатами в 2019 г. При обследовании установлен диагноз: ротация правого имплантата вокруг сагиттальной оси на 1600 с его дислокацией книзу на 2 см. 22 мая 2022 года после произведенной разметки (см. фиг. 4) осуществлено оперативное вмешательство: в положении на спине под местной анестезией раствором лидокаина 0,2%-15,0 с добавлением адреналина 1:200 000 после рассечения кожи, слоя клетчатки и капсулы в инфрамаммарной борозде, извлекли имплантат, осуществили субкапсулярное введение раствора лидокаина 0,2%-110,0 с добавлением адреналина 1:200 000. С использованием световолоконного ретрактора верхняя полусфера переднего листка капсулы была точечно коагулирована в технике «попкорн» для сокращения площади (см. фиг. 5), нижняя полусфера капсулы подверглась линейной капсулотомии в технике «criss-cross» для увеличения ее площади (см. фиг. 6). При этом частота рассечений капсулы была максимальной в центральной зоне нижней полусферы, в точке максимальной проекции имплантата. С целью симметризации инфрамаммарных борозд произвели горизонтальное иссечение капсулы в области правой инфрамаммарной складки и подшили скарповскую фасцию к поверхностному листку глубокой фасции отдельными узловыми резорбируемыми швами. Осуществили контроль гемостаза, установили новый аналогичный имплантат в правильное положение, послойно ушили рану. Больная выписана из стационара на следующий день в удовлетвортельном состоянии. При контрольном осмотре через 10 суток после операции отмечен хороший эстетический эффект (см. фиг.7).

Предлагаемый авторами способ применен у 5 больных с хорошим эстетическим и функциональным эффектом. Наблюдение за пациентами в течение полутора лет не выявило повторных ротаций имплантатов.

Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа, позволяет эффективно вернуть конфигурацию молочной железы к исходной и профилактировать повторную ротацию анатомического имплантата с минимальными материальными затратами за счет отказа от использования дополнительных инородных материалов и замены имплантатов на круглые, что снижает стоимость оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии. Рассекают кожу и поверхностный слой клетчатки по старому рубцу в инфрамаммарной борозде. Извлекают имплантат, проводят точечную коагуляцию верхней полусферы переднего листка капсулы молочной железы и рассечение нижней полусферы капсулы молочной железы, как показано на фиг.3. Затем производят горизонтальное иссечение капсулы в области инфрамаммарной складки. Подшивают скарповскую фасцию к поверхностному листку глубокой фасции отдельными узловыми швами, устанавливают новый имплантат и послойно ушивают рану наглухо. Способ позволяет эффективно вернуть конфигурацию молочной железы к исходной и профилактировать повторную ротацию анатомического имплантата с минимальными материальными затратами. 7 ил., 1 пр.

Способ хирургической коррекции ротации эндомаммарного анатомического силиконового имплантата, заключающийся в том, что рассекают кожу и поверхностный слой клетчатки по старому рубцу в инфрамаммарной борозде, извлекают имплантат, проводят точечную коагуляцию верхней полусферы переднего листка капсулы молочной железы и рассечение нижней полусферы капсулы молочной железы, как показано на фиг.3, затем производят горизонтальное иссечение капсулы в области инфрамаммарной складки, подшивают скарповскую фасцию к поверхностному листку глубокой фасции отдельными узловыми швами, устанавливают новый имплантат и послойно ушивают рану наглухо.