Способ резекции верхушек корней зубов Российский патент 2023 года по МПК A61C8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.

Зубосохраняющие операции на сегодняшний день приобретают все большую популярность среди стоматологов-хирургов, как альтернатива дентальной имплантации.

Одной из таких операций является резекция верхушек корней зубов.

Известен патент РФ 2756067 от 27.09.2021 г. «Способ резекции части корней моляров нижней челюсти», где на этапе планирования стоматологического лечения проводят компьютерную томографию нижней челюсти и сканирование нижнего зубного ряда, полученные изображения соединяют в компьютерной программе для моделирования зубных протезов и моделируют навигационный шаблон – каппу, перекрывающую зубы необходимого для операции сегмента челюсти с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, а с вестибулярной поверхности доходящую до переходной складки слизистой оболочки альвеолярной кости. В шаблоне, в зоне предполагаемой операции, а именно в проекции деструктивного костного очага корня зуба, по его границам формируют прямоугольное отверстие. Стенки шаблона, ограничивающие отверстия, имеют толщину 2 мм, а внутренний скос выполнен под углом 75° по отношению к кости. На 2 мм от верхнего и нижнего края отверстия на внутренней поверхности шаблона, обращенного к кости, моделируют Г-образные ретенционные элементы. Виртуальную модель шаблона переводят в физическую посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из биосовместимого стоматологического полимера, после чего шаблон подвергают постпечатной обработке и стерилизации. В зоне операции проводят анестезию и фиксируют шаблон. По середине отверстия в шаблоне формируют горизонтальный разрез до кости, располагая лезвие скальпеля перпендикулярно кости. Снимают шаблон и продлевают разрез в дистальных направлениях. Проводят сепарацию слизистой, соединенной с надкостницей, в вертикальном направлении равноудаленно друг от друга. Фиксируют на зубах шаблон таким образом, чтобы края слизистой с прикрепленной надкостницей фиксировались равноудаленно от края отверстия в шаблоне посредством Г-образных ретенционных элементов. В просвете отверстия шаблона визуализируют скелетированную кость, после чего хирургическим диском выпиливают трепанационное окно, осуществляя доступ к корню зуба. При выпиливании диск располагают по краям окна шаблона, прижимая его к стенкам по плоскости, обеспечивая угол сверления 75° по отношению к кости. Стоматологическим долотом отделяют костный блок, проводят резекцию верхушки корня. Осуществляют ретроградное пломбирование, после чего ранее отделенный костный блок устанавливают обратно в костный дефект челюсти, снимают шаблон, края разреза укладывают на место и ушивают узловыми швами. Способ позволяет снизить травматизм операции и осуществляет профилактику послеоперационных осложнений.

Недостатки технического решения: предложенный способ предназначен только для моляров нижней челюсти. Необходимость неоднократно снимать шаблон на этапах операции (увеличение длительности операции, усложнение в техническом плане). Необходимость проведения разреза слизистой оболочки и больший размер костного окна, т.к. костное окно больше, выше травматизм, выше риски осложнений, больше погрешность и более длительна реабилитация пациента.

Задача, решаемая изобретением снижение травматичности и минимизация осложнений зубосохраняющих операций в тяжелых клинических случаях с применением цифровых технологий.

Сущность способа состоит в удалении верхушки корня зуба от 2 до 4 мм, при неэффективности терапевтических методов лечения. Данная процедура является последним этапом на пути сохранения зуба, ее неэффективность ведет к неминуемой потере органа.

Способ изготовления имплантологических шаблонов с помощью 3D-печати, за время использования зарекомендовал себя как наиболее надежный и наиболее оптимальный вариант навигационной хирургии. Однако широкого распространения за пределами дентальной имплантации не получил. Перспективным направлением является изготовление и применение 3D шаблонов при проведении резекции верхушек корней зубов верхней и нижней челюсти. Особенно важно применение данного способа в сложных клинических ситуациях (когда оперативный доступ к периапикальному очагу осложнен наличием толстого компактного слоя кортикальной пластинки и анатомо-топографическими особенностями строения альвеолярного гребня, расположения нижне-луночкового нерва и верхнечелюстной пазухи).

Методика использования навигационной хирургии включает в себя предварительное рентгенологическое исследование на конусно-лучевом компьютерном томографе (получаем DICOM файл-медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов) и снятие диагностического оттиска с челюсти, изготовление гипсовой модели с последующим переносом ее в 3D-цифровую модель или же непосредственно создание 3D-цифровой модели с помощью интраорального сканирования (получение STL - формат файла, широко используемый для хранения трёхмерных моделей объектов для использования в аддитивных технологиях).

Прооперировано 15 человек в возрасте от 30 и 45 лет с диагнозом хронический периодонтит. У всех пациентов ранее проводилось эндодонтическое лечение по поводу осложненных форм кариеса. Проведенное лечение не привело к ожидаемому результату, т.е. качественной обтурации корневых каналов.

При первичном обращении проведено обследование: сбор анамнеза, жалобы, внешний осмотр и осмотр полости рта, лабораторные методы обследование в виде клинического анализа крови. Данное исследование включает в себя: уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза). У данных пациентов отклонений по анализам выявлено не было. Всем пациентам проводилось конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

На втором этапе производилось снятие диагностического оттиска с челюсти, изготовление гипсовой модели с последующим переносом ее в 3D-цифровую модель или же непосредственно создание 3D-цифровой модели с помощью интраорального сканера.

Объединяются DICOM и STL файлы. DICOM-файл позволяет визуализировать твердые ткани. Рельеф слизистой и поверхности зубов мы видим в STL формате (Фиг.1). Сканограммы челюсти и КЛКТ пациента загружаются непосредственно в программу 3shape, где и производится виртуальный образ операционной зоны. Из библиотеки имплантатов подбирается наиболее оптимальный по размеру, т.к. программы для цифрового планирования операции резекции корня на сегодняшний день нет (адаптируется программа для имплантации под резекцию верхушки корня).

На третьем этапе виртуальный дентальный имплантат устанавливается перпендикулярно к верхушке зуба, захватывая ее т.к. диаметр трепана для удаления имлантата составляет 4.5- 5.5 мм, выбирается в программе 4 - 5мм имплантат. (Фиг. 2а, фиг. 2б. Фиг. 3а, фиг. 3б)

На четвертом этапе приступают к распечатке ранее спланированного шаблона медицинского полимера (пластмассы) при помощи 3D принтера Raise3D Pro2 (производитель Китай). (Фиг. 4)

На пятом этапе непосредственно начинается клиническая часть. Примеряют шаблон на гипсовой модели, затем в полости рта, далее приступают к операции (Фиг. 5а, 5б, 5в,5г.). Препарирование слизистой производят с использованием мукотомов диаметром 4 – 5 мм, нет необходимости делать разрез слизистой оболочки скальпелем (Фиг. 6а, 6б, 6в). Для резекции используют трепаны Mr. Currete Tech диаметром 4,5-5,5 мм (Фиг. 7а, 7б). Сверление производят на физиодиспенсере на оборотах от 200 до 500 в минуту с охлаждением, глубина сверления также контролируется насечками на трепане, далее удаление ранее высверленного фрагмента, с использованием серповидной гладилки либо тонкого распатора (Фиг. 8а, 8б)

Производят ревизию полости для контроля качества операции и удаления патологически измененных тканей. Антисептическая обработка 0.05% водным раствором хлоргекседина, затем 0.9% раствором NaCl. Для достижения наилучшего результата необходимо проводить ретроградное пломбирование, либо накануне резекции качественная обтурация системы корневых каналов цементом до возможного уровня. Затем следует рентгенологический контроль пломбирования. (Фиг. 9а, 9б). При удовлетворительном результате рана ушивается. В качестве шовного материала обычно используется Ультрасорб 4.0 (фиг. 10а, 10б).

Клинический пример 1

Пациент Б. обратился в клинику с жалобой на боли и дискомфорт в области верхней челюсти справа. При сборе анамнеза и стоматологическом обследовании с применением дополнительных методов исследования выявили неоднократную попытку лечения зуба 14. Kоронковая часть зуба восстановлена светоотверждаемым композитным материалом. На КЛКТ визуализируется 2 канала (щечный и небный), очаг декальцинации в области верхушки корня зуба. Проведен консилиум при участии терапевта, ортопеда и хирурга. Принято решение о проведении оперативного вмешательства: «Резекция верхушки корня зуба 1.4».

Снят слепок и отлиты гипсовые модели. По протоколу изготовлен навигационный шаблон. Проведена анестезия Артикаин 1:200000 1.0 мл. Установлен шаблон и мукотомом отпрепарирована слизистая оболочка, трепаном резецирована верхушка. Антисептическая обработка полости и кюретаж. Проводим ретроградное пломбирование материалом МТА. Ретнтгенологический контроль пломбирования. Рана ушита 3-мя узловыми швами материалом Ультрасорб 4.0. Повторный осмотр на 2-е сутки. Рана без признаков воспаления. Снятие швов на 9 сутки. Повторный осмотр через 3 месяца с рентгенологическим контролем. На рентгенограмме визуализируется уменьшение очага декальценации в области ранее резецированного зуба 14.

Клинический пример 2

Пациентка О. обратилась в клинику в 2016 г. с хроническим периодонтитом зуба 44. В течение 6 лет проводилось неоднократно перелечивание зуба 44. В начале 2022г. года было проведено КЛКТ, на последнем очаг декальценации размерами около 4 мм. Т.к. проводилось неоднократно безуспешное лечение зуба 44, принято решение о проведении операции «Резекция верхушки корня». После полного лабораторного и клинического обследования пациента изготовили шаблон и провели оперативное вмешательство. Препарирование мягких тканей мукотомом 4.5мм, твердых трепаном 4.5мм. Выпиленный фрагмент вышел в канале трепана. Ревизия и антисептическая обработка ложа и ретроградное пломбирование материалом МТА. Рентгенологически контроль. Рана ушита 2-мя узловыми швами нитями Ультрасорб 4.0. Осмотр на 3-и сутки после операции, рана без признаков воспаления. Снятие швов на 10е суки. Рана зажила первичным натяжением. При осмотре через 3 месяца проведен рентгенологический контроль, очаг декальценации не визуализируется.

Клинический пример 3

Пациентка А., возраст 43 года, обратилась с жалобами на боли в области нижней челюсти слева. При осмотре полости рта: стоит керамическая конструкция зубов от 3.7-4.7. При рентгенологическом исследовании очаг декальцинации в области верхушки корня зуба 3.2. Было произведено повторное эндодонтическое лечение зуба 3.2. около 2 месяцев назад и установлена конструкция от зуба 3.7-4.7. Во избежание снятие керамическое конструкции и безуспешности повторного терапевтического лечение около 2 месяцев назад, было принято решение совместно с терапевтом и ортопедом о проведение резекции верхушки корня зуба 3.2. После полного лабораторного и клинического обследования пациента изготовлен шаблон и проведено оперативное вмешательство. Препарирование мягких тканей мукотомом 4.5 мм, твердых трепаном 4.5мм. Выпиленный фрагмент удален распатором. Ревизия и антисептическая обработка ложа и ретроградное пломбирование материалом МТА. Рентгенологически контроль. Рана ушита 3-мя узловыми швами нитями Ультрасорб 4.0. Осмотр на 3-е сутки после операции, рана без признаков воспаления. Снятие швов на 10-ые суки. Рана зажила первичным натяжением. При осмотре через 4 месяца проведен рентгенологический контроль, очаг декальценации не визуализируется. Особенностью данного клинического случая является близкое расположение корней зубов 3.1 и 3.2 друг другу около 1,5 мм.

Результаты: во всех клинических случаях получены удовлетворительные результаты. Послеоперационный период протекал без осложнений, клинико-лабораторные показатели были в норме.

Технический результат:

1. Применение хирургических шаблонов в клинической практике для проведения резекции верхушек челюстей значительно упрощает хирургический протокол и исключает вероятность ошибки, минимизирует тем самым риски повреждения важных анатомических образовании, послеоперационный период протекает значительно легче т.к. объем препарируемых тканей меньше чем при обычном способе резекции верхушек корней зубов.

2. Упрощение конструкции шаблона и применим для всей группы зубов верхней и нижней челюсти, в прототипе только для моляров нижней челюсти.

3. Доступ к верхушке корня без разреза слизистой оболочки.

4. Нет необходимости ранее отделенный костный блок устанавливать обратно, как указано в прототипе, костное окно меленького размера, происходит полная регенерация костной ткани.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и предназначено для использования при проведении зубосохраняющих операций. Осуществляют снятие диагностического оттиска с челюсти. Изготавливают гипсовую модель с последующим переносом ее в 3D-цифровую модель или же непосредственно создание 3D-цифровой модели с помощью интраорального сканера. Объединяют DICOM-файл, позволяющий визуализировать твердые ткани и рельеф слизистой с STL файлом, позволяющим визуализировать поверхности зубов. Затем сканограммы челюсти и КЛКТ пациента загружают в программу 3shape и производят виртуальный образ операционной зоны. Из библиотеки имплантатов, загруженных в программу, осуществляют виртуальный подбор дентального имплантата диаметром 4-5 мм и устанавливают его перпендикулярно к вестибулярной поверхности, захватывая верхушку корня зуба. Печатают спланированный шаблон с помощью 3D принтера и после наложения шаблона в полости рта осуществляют препарирование с использованием мукотомов диаметром 4-5 мм. Затем проводят резекцию диаметром 4,5-5,5 мм, контролируя глубину сверления насечками на трепане, удаляют высверленный фрагмент, а затем осуществляют антисептическую обработку, ретроградное пломбирование под рентгенологический контролем и ушивание раны. Способ, за счет исключения вероятности ошибки при проведении резекции верхушек корней зубов, позволяет минимизировать риски повреждения важных анатомических образований и снизить травматичность оперативного вмешательства. 10 ил., 3 пр.

Способ резекции верхушек корней зубов, включающий компьютерную томографию челюсти, сканирование зубных рядов, моделирование, с помощью компьютерной программы, шаблона, перевод сформированной виртуальной модели шаблона в физическую посредством 3D-печати и ретроградное пломбирование, отличающийся тем, что производят снятие диагностического оттиска с челюсти, изготавливают гипсовую модель с последующим переносом ее в 3D-цифровую модель или же непосредственно создание 3D-цифровой модели с помощью интраорального сканера, объединяют DICOM-файл, позволяющий визуализировать твердые ткани и рельеф слизистой с STL файлом, позволяющим визуализировать поверхности зубов, затем сканограммы челюсти и КЛКТ пациента загружают в программу 3shape и производят виртуальный образ операционной зоны, из библиотеки имплантатов, загруженных в программу, осуществляют виртуальный подбор дентального имплантата диаметром 4-5 мм и устанавливают его перпендикулярно к вестибулярной поверхности, захватывая верхушку корня зуба, печатают спланированный шаблон с помощью 3D принтера и после наложения шаблона в полости рта осуществляют препарирование с использованием мукотомов диаметром 4-5 мм, затем проводят резекцию диаметром 4,5-5,5 мм, контролируя глубину сверления насечками на трепане, удаляют высверленный фрагмент, а затем осуществляют антисептическую обработку, ретроградное пломбирование под рентгенологическим контролем и ушивание раны.