СПОСОБ ПРЕВЕНТИВНОЙ ИНТРАСКЛЕРАЛЬНОЙ ФЛАНЦЕВОЙ МОНОФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 A61K31/167 A61K31/137 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано для профилактики послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в условиях слабости связочного аппарата или подвывиха хрусталика при выполнении факоэмульсификации катаракты.

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на сегодняшний день является эталоном хирургического лечения пациентов с помутнениями хрусталика ввиду достижения наиболее физиологичного положения ИОЛ. Однако одним из основных противопоказаний к внутрикапсульной имплантации ИОЛ на сегодняшний день является подвывих хрусталика, в особенности выраженный, с наличием фако- и/или иридодонеза [Юсеф Ю.Н. с соавт., 2020]. Совершенствование офтальмохирургической техники направлено на выполнение ФЭК с внутрикапсульной фиксацией ИОЛ даже при выраженных нарушениях связочно-капсуллярного аппарата [Аветисов С.Э. с соавт., 2015; Юсеф С.Н. с соавт., 2013].

Вместе с тем, внедренные в клиническую практику новые техники выполнения ФЭК не исключают поздние спонтанные дислокации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в осложненных клинических случаях, частота которых остается достаточно высокой.

Так, по данным Хабаровского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, было зарегистрировано около 15 ООО дислокаций комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» после ФЭК. Время дислокации варьируется от 1 до 8 лет, однако первые признаки пациенты начинали отмечать уже через 1 год после операции. При этом на долю выраженных (3 и 4 степени) приходится 69% от всех случаев дислокаций, а в 21% случаев она происходит в глазах с исходно оптимальными условиями для выполнения ФЭК [Кривко С.В. с соавт., 2018].

Таким образом, несмотря на совершенствование офтальмохирургической техники, частота дислокаций комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» остается весьма высокой, не зависит от исходного состояния связочно-капсуллярного аппарата и неизбежно ведет к повторным хирургическим вмешательствам.

В таких условиях разработка новых перспективных способов профилактики послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок+интраокулярная линза» становится все более востребованной.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и предназначено для профилактики послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в условиях слабости связочного аппарата или подвывиха хрусталика при выполнении факоэмульсификации катаракты.

Известен способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), включающий предварительное проведение "гамачного" надреза на 1/2 толщины склеры на 12-ти часах и выкраивание лоскутов склеры на 9-ти и 3-х часах с последующим формированием двух противолежащих лоскутов склеры основаниями к лимбу, прошиванием опорных элементов ИОЛ нитью на двух иглах и фиксацией этих нитей под приготовленными лоскутами склеры после имплантации ИОЛ в ресничную борозду, после чего проленовую нить на двух иглах проводят с помощью иглы-проводника с вколом и выколом под склеральными лоскутами в 0,5-0,75 мм от лимба, через разрез склеры, выводят среднюю часть нити, разрезают ее пополам, образовавшиеся концы привязывают к гаптическим элементам ИОЛ, которую имплантируют, подтягивая ее за нити, а иглы затем дополнительно проводят через склеру и завязывают швы.

Данный способ обеспечивает эффективную фиксацию заднекамерной интраокулярной линзы на афакичном глазу, однако его применение включает необходимость выполнения большого количества травмирующих роговицу разрезов, с большой долей вероятности вызывающих послеоперационные осложнения. Кроме того, повышенный травматизм связан с необходимостью формирования склеральных лоскутов и наложения швов на конъюнктиву. Существует также риск наружного прорезывания швов, фиксирующих ИОЛ к склере, и связанный с этим риск послеоперационного эндофтальмита.

Указанные недостатки частично устранены в другом способе фиксации интраокулярной линзы [Патент на изобретение RU 2446777, кл. A61F 9/007, 2010 г.], заключающемся в выполнении разреза роговицы в верхнем секторе на 9-12 часах в виде роговичного туннельного разреза шириной 1,8-6 мм, при этом дополнительно производят оппозиционно периферические разрезы роговичной оболочки над местами выколов игл из склеры, а транссклеральное проведение этой нити через оболочку глаза осуществляют на расстоянии 1-3 мм от лимба в проекции иридоцилиарной борозды оппозиционно или с помощью иглы-проводника, или без нее, со вколом и выколом или иглой-проводником или, соответственно, иглой, закрепленной на конце нити. Выведение средней части нити производят через роговичный туннельный разрез с помощью микрокрючка или хирургического пинцета. При имплантации ИОЛ осуществляют ее центрирование путем соответствующего подтягивания концов нити, на которых размещены иглы, при этом в месте выкола соответствующей иглы на концах нити осуществляют повторный вкол, и закрепленные на концах нити иглы проводят интрасклерально и выводят в оппозиционные разрезы, при этом концы нитей фиксируют в слоях роговицы узловыми швами. Нить подбирают из нерассасывающегося материала толщиной от 8.0 до 12.0, а инъекционную иглу-проводник выбирают размером от 20 до 27 калибра.

Способ позволяет улучшить зрение и получить стойкий клинический эффект при минимизации количества и величин дополнительных разрезов роговицы, однако он предназначен не для профилактики, а для вторичной фиксации уже дислоцированного комплекса «капсульный мешок+интраокулярная линза», что является отдельным хирургическим вмешательством.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ репозиции заднекамерной интраокулярной линзы с подшиванием через плоскую часть цилиарного тела [Патент РФ №2691925, кл. A61F 9/007, 2019 г.], который и был выбран в качестве прототипа. Способ заключается в том, что предварительно в 2,5 мм от лимба оппозиционно (диаметрально противоположно) в одном из косых меридианов производили два сквозных прокола склеры и цилиарного тела в проекции гаптических элементов иглой 25 или 23 G. Соответственно над местами проколов формировали по одному лимбальному парацентезу роговицы, и в перпендикулярном косом меридиане формировали еще два диаметрально расположенных лимбальных парацентеза роговицы. Через один из склеральных проколов (первый прокол) проводили иглу с нитью в виде петли тыльной частью вперед над ИОЛ, не касаясь ее. Затем тыльную часть иглы извлекали наружу через парацентез роговицы, расположенный на 90 угловых градусов от первого прокола. Затем в первый прокол, (в который вводили иглу с нитью), проводили иглу-проводник 25 или 23 G под комплекс ИОЛ-капсульный мешок, в области ближнего гаптического элемента, и центрировали ИОЛ, Через иглу-проводник проводили режущую часть иглы с нитью и выводили их (комплекс - игла с нитью и игла-проводник) наружу через первый прокол. Затем снаружи формировали петлю «удавку», которую затягивали на гаптическом элементе ИОЛ. Затем иглу с нитью вкалывали в первый прокол и проводили интрасклерально и интракорнеально через обе губы парацентеза, ближнего к этому проколу. Иглу с нитью тыльной стороной извлекали из парацентеза наружу. Формировали «якорный» узел, отрезали остаток нити с иглой, а узел погружали в парацентез. Те же самые хирургические действия производили с оппозиционной (противоположной стороны) через второй склеральный прокол. Так как разрезов склеры и конъюнктивы не производили, после операции на глазу не оставалось швов, которые требовалось бы снимать в дальнейшем.

Основными недостатками прототипа являются:

1. не предназначен для профилактики дислокации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в момент выполнения первичной факоэмульсификации;

2. представляет собой отдельное хирургическое вмешательство, целью которого является выполнение вторичной фиксации уже дислоцированного комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза»;

3. формирование петли-удавки возможно лишь при наличии двойной нити, запресованной в 1 иглу, что ограничивает хирурга в выборе нешироко представленного ассортимента на рынке РФ;

4. формирование 2-х дополнительных корнеоцентезов роговицы;

5. склеральное отверстие от игл 23-25G способствует повышению риска геморрагических осложнений и может приводить к сложности герметизации глаза в конце операции;

6. прокол капсульного мешка несет риск повреждения передней гиалоидной мембраны и выпадение волокон стекловидного тела в переднюю камеру глаза;

7. способ применим не ко всем дизайнам интраокулярных линз: в некоторых случаях из-за особого строения гаптических элементов формирование петли-удавки вызывает затруднения.

Технический результат при использовании изобретения - профилактика послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в условиях слабости связочного аппарата или подвывиха хрусталика при выполнении факоэмульсификации катаракты.

Указанный технический результат достигается тем, что способ превентивной интрасклеральной фланцевой монофиксации интраокулярной линзы, включает в себя факоэмульсификацию катаракты, имплантацию интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца, отличающийся тем, что перед имплантацией интраокулярной линзы ее предварительно прошивают микрохирургической колющей иглой с полипропиленовой нитью 8-0, ориентируя вкол снизу вверх, а оставленный свободный задний конец нити на расстоянии 30 мм от вкола коагулируют при помощи термокаутера с формированием заднего фиксирующего фланца, имплантацию прошитой интраокулярной линзы в капсульный мешок через стандартный картридж осуществляют вместе с оставшейся после отсечения иглы частью полипропиленовой нити 8-0, ориентируя ее кзади от интраокулярной линзы при использовании инжектора с плоским металлическим толкателем и кпереди при использовании инжектора с круглым силиконовым толкателем, после имплантации линзы интраокулярную часть полипропиленовой нити 8-0 захватывают и выводят через корнеоцентез с формированием экстраокулярной петли, а свободный ее передний конец ориентируют интраокулярно по направлению к предполагаемому месту подшивания, затем интраокулярно в заднюю камеру в области предполагаемого места подшивания вводят раствор, содержащий 1,0% лидокаина и 0,5% фенилэфрина, а также когезивный вискоэластик, при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж осуществляют первичный склеральный прокол в 2.5 мм от лимба таким образом, чтобы интраокулярно инъекционная игла оказалась над капсульным мешком в задней камере глаза, выведение свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из глаза осуществляют путем введения его под углом 130° в просвет инъекционной иглы диаметром 32 гейдж и выведения ее из глаза, интрасклеральную фиксацию экстраокулярной части свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 осуществляют при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж, со вставленной в ее просвет полипропиленовой нитью 8-0, путем интрасклерального ее проведения из места первичного склерального прокола к заранее сформированному роговично-склеральному карману, выполненному при помощи микрохирургического ножа-кератома шириной 2.2 мм, выведения свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из этого кармана и формирования при помощи термокаутера переднего фиксирующего фланца, который погружают обратно в роговично-склеральный карман.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 схематически отражены основные этапы выполнения превентивной интрасклеральной фланцевой монофиксации интраокулярной линзы. На фиг.2, 3 представлен клинический случай 1 (на фиг.2 биомикроскопическая и ОКТ (оптическая когерентная томография) картина оперированного глаза спустя 2 часа после операции по предлагаемому способу; на фиг.3-то же, спустя 2 недели), сна фиг.4-5 представлен клинический случай 2 (на фиг.4 биомикроскопическая и ОКТ (оптическая когерентная томография) картина оперированного глаза спустя 2 часа после операции по предлагаемому способу; на фиг.5 - то же, спустя 2 недели).

Под биомикроскопическим контролем при помощи операционного микроскопа, как показано на фиг.1, выполняется факоэмульсификация катаракты (при необходимости с имплантацией внутрикапсульного кольца), после чего заводская интраокулярная линза (1) прошивается микрохирургической колющей иглой (2) с полипропиленовой нитью 8-0 (3), вкол ориентируется снизу вверх, а оставленный свободный задний конец нити (4) на расстоянии 30 мм от вкола коагулируется при помощи термокаутера (5) с формированием заднего фиксирующего фланца (6), затем прошитая интраокулярная линза (7) вместе с оставшейся после отсечения микрохирургической колющей иглы (2) частью полипропиленовой нити 8-0 (3) имплантируется в капсульный мешок (8) через стандартный картридж (9), при этом оставшаяся часть полипропиленовой нити 8-0 (3) ориентируется кзади от прошитой интраокулярной линзы (7) при использовании инжектора с плоским металлическим толкателем (10), а при использовании инжектора с круглым силиконовым толкателем (11) - кпереди, затем расположенная интраокулярно оставшаяся часть полипропиленовой нити 8-0 (3) выводится через выполненный на этапе факоэмульсификации катаракты корнеоцентез (12) и формируется экстраокулярная петля полипропиленовой нити 8-0 (13), а интраокулярный передний конец полипропиленовой нити 8-0 (14) ориентируется по направлению к предполагаемому месту подшивания (15), затем интраокулярно в заднюю камеру глаза (16) в области предполагаемого места подшивания (15) вводят раствор, содержащий 1,0% лидокаина и 0,5% фенилэфрина (17), а также когезивный вискоэластик (18), при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж (19) осуществляется первичный склеральный прокол (20) в 2.5 мм от лимба (21) таким образом, чтобы интраокулярно изогнутая инъекционная игла диаметром 32 гейдж (19) оказалась над капсульным мешком (8) в задней камере глаза (16), затем интраокулярный передний конец полипропиленовой нити 8-0 (14) выводится из глаза путем погружения его под углом 130° в просвет изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж (19) и извлечения ее из глаза, интрасклеральную фиксацию экстраокулярного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 (22) осуществляют при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж (19), со вставленным в ее просвет экстраокулярным передним концом полипропиленовой нити 8-0 (22), путем интрасклерального его проведения из места первичного склерального прокола (20) к заранее сформированному роговично-склеральному карману (23), выполненному при помощи микрохирургического ножа-кератома (24) шириной 2.2 мм, выведения экстраокулярного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 (22) из роговично-склерального кармана (23) и формирования при помощи термокаутера (5) переднего фиксирующего фланца (25), который погружается обратно в роговично-склеральный карман (23).

Основными достоинствами предлагаемого способа являются:

1. позволяет предотвратить дислокацию комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в момент выполнения первичной факоэмульсификации в условиях слабости связочного аппарата хрусталика;

2. выполняется одновременно с первичной факоэмульсификацией катаракты позволяя избежать повторной операции;

3. фиксация интраокулярной линзы осуществляется при помощи одиночной нити, что не ограничивает хирурга ни в выборе двойных нитей (ассортимента которых нешироко представлен на рынке РФ), ни в выборе формы иглы;

4. формирование дополнительных корнеоцентезов не предусмотрено, что не повышает травматичность операции;

5. малое отверстие в склере (32 гейдж) гарантирует качественную герметизацию в конце операции;

6. полное сохранение анатомии и взаиморасположения капсульного мешка и ретролентикулярного пространства без риска повреждения передней гиалоидной мембраны;

7. способ применима ко всем дизайнам интраокулярных линз и не зависит от дизайна гаптических элементов;

8. эффективное положение интраокулярной линзы в сравнении с ее классическим эндокапсулярным положением не изменяется, что не требует корректировки при расчете оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы;

9. предусмотрено минимальное количество склеральных проколов, что минимизирует риск развития геморрагических осложнений;

10. отсутствие овализации переднего края капсулорексиса сохраняет барьерную функцию квадратного края интраокулярной линзы, что положительно сказывается на профилактике вторичных помутнений задней капсулы хрусталика;

11. способ может эффективно применяться как с имплантацией внутрикапсульного кольца, так и без него.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример №1

Пациент А. обратился с диагнозом: Начальная осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика 3 степени.

Под биомикроскопическим контролем при помощи операционного микроскопа выполняли факоэмульсификацию катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца и последующей превентивной интрасклеральной фланцевой монофиксации интраокулярной линзы по предлагаемому способу.

Для динамического наблюдения за положением интраокулярной линзы в послеоперационном периоде проводили фоторегистрацию биомикроскопической картины и ОКТ оперированного глаза.

Уже спустя 2 часа после операции по предлагаемому способу биомикроскопически определяли центрированное положение комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза». По данным оптической когерентной томографии регистрировали клинически незначимый наклон комплекса в горизонтальной плоскости (Фиг. 2).

Через 2 недели после операции по предлагаемому способу биомикроскопически определяли правильное центрированное положение интраокулярной линзы и предсказуемое достижение рефракции цели. По данным оптической когерентной томографии регистрировали отсутствие наклона комплекса во всех плоскостях (Фиг. 3).

Клинический пример №2

Пациент Б. Обратился с диагнозом: Начальная осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика 2 степени.

Под биомикроскопическим контролем при помощи операционного микроскопа выполняли факоэмульсификацию катаракты без имплантации внутрикапсульного кольца и последующей превентивной интрасклеральной фланцевой монофиксации интраокулярной линзы по предлагаемому способу.

Для динамического наблюдения за положением интраокулярной линзы в послеоперационном периоде проводили фоторегистрацию биомикроскопической картины и оптическую когерентную томографию оперированного глаза.

Уже спустя 2 часа после операции по предлагаемому способу биомикроскопически определяли центрированное положение комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза». По данным оптической когерентной томографии регистрировали клинически незначимый наклон комплекса в горизонтальной плоскости (Фиг. 4).

Через 2 недели после операции по предлагаемому способу биомикроскопически определяли правильное центрированное положение интраокулярной линзы и предсказуемое достижение рефракции цели. По данным оптической когерентной томографии регистрировали отсутствие наклона комплекса во всех плоскостях (Фиг. 5).

Таким образом, предлагаемый способ является атравматичным вариантом профилактики послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок+интраокулярная линза» в условиях слабости связочного аппарата или подвывиха хрусталика при выполнении факоэмульсификации катаракты как с имплантацией внутрикапсульного кольца, так и без него, а его эффективность доказана клинически.

Предлагаемый способ имеет большое значение для практического здравоохранения, в частности для минимизации количества оперативных вмешательств, повышения безопасности и эффективности факоэмульсификации катаракты даже в самых сложных случаях.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Осуществляют факоэмульсификацию катаракты, имплантацию интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца. Перед имплантацией интраокулярной линзы ее предварительно прошивают микрохирургической колющей иглой с полипропиленовой нитью 8-0, ориентируя вкол снизу вверх, а оставленный свободный задний конец нити на расстоянии 30 мм от вкола коагулируют при помощи термокаутера с формированием заднего фиксирующего фланца. Имплантацию прошитой интраокулярной линзы в капсульный мешок через картридж осуществляют вместе с оставшейся после отсечения иглы частью полипропиленовой нити 8-0, ориентируя ее кзади от интраокулярной линзы при использовании инжектора с плоским металлическим толкателем и кпереди при использовании инжектора с круглым силиконовым толкателем. После имплантации линзы интраокулярную часть полипропиленовой нити 8-0 захватывают и выводят через корнеоцентез с формированием экстраокулярной петли, а свободный ее передний конец ориентируют интраокулярно по направлению к предполагаемому месту подшивания. Затем интраокулярно в заднюю камеру в области предполагаемого места подшивания вводят раствор, содержащий 1,0% лидокаина и 0,5% фенилэфрина, а также когезивный вискоэластик. При помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж осуществляют первичный склеральный прокол в 2,5 мм от лимба таким образом, чтобы интраокулярно инъекционная игла оказалась над капсульным мешком в задней камере глаза, выведение свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из глаза осуществляют путем введения его под углом 130° в просвет инъекционной иглы диаметром 32 гейдж и выведения ее из глаза. Интрасклеральную фиксацию экстраокулярной части свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 осуществляют при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж, со вставленной в её просвет полипропиленовой нитью 8-0, путем интрасклерального ее проведения из места первичного склерального прокола к заранее сформированному роговично-склеральному карману, выполненному при помощи микрохирургического ножа-кератома шириной 2,2 мм, выведения свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из этого кармана и формирования при помощи термокаутера переднего фиксирующего фланца, который погружают обратно в роговично-склеральный карман. Способ позволяет минимизировать количество оперативных вмешательств, повысить безопасность факоэмульсификации катаракты, обеспечивает профилактику послеоперационной децентрации комплекса «капсульный мешок + интраокулярная линза» в условиях слабости связочного аппарата или подвывиха хрусталика при выполнении факоэмульсификации катаракты. 2 пр., 19 ил.

Способ превентивной интрасклеральной фланцевой монофиксации интраокулярной линзы, включающий факоэмульсификацию катаракты, имплантацию интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца, отличающийся тем, что перед имплантацией интраокулярной линзы ее предварительно прошивают микрохирургической колющей иглой с полипропиленовой нитью 8-0, ориентируя вкол снизу вверх, а оставленный свободный задний конец нити на расстоянии 30 мм от вкола коагулируют при помощи термокаутера с формированием заднего фиксирующего фланца, имплантацию прошитой интраокулярной линзы в капсульный мешок через картридж осуществляют вместе с оставшейся после отсечения иглы частью полипропиленовой нити 8-0, ориентируя ее кзади от интраокулярной линзы при использовании инжектора с плоским металлическим толкателем и кпереди при использовании инжектора с круглым силиконовым толкателем, после имплантации линзы интраокулярную часть полипропиленовой нити 8-0 захватывают и выводят через корнеоцентез с формированием экстраокулярной петли, а свободный ее передний конец ориентируют интраокулярно по направлению к предполагаемому месту подшивания, затем интраокулярно в заднюю камеру в области предполагаемого места подшивания вводят раствор, содержащий 1,0% лидокаина и 0,5% фенилэфрина, а также когезивный вискоэластик, при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж осуществляют первичный склеральный прокол в 2,5 мм от лимба таким образом, чтобы интраокулярно инъекционная игла оказалась над капсульным мешком в задней камере глаза, выведение свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из глаза осуществляют путем введения его под углом 130° в просвет инъекционной иглы диаметром 32 гейдж и выведения ее из глаза, интрасклеральную фиксацию экстраокулярной части свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 осуществляют при помощи изогнутой инъекционной иглы диаметром 32 гейдж, со вставленной в её просвет полипропиленовой нитью 8-0, путем интрасклерального ее проведения из места первичного склерального прокола к заранее сформированному роговично-склеральному карману, выполненному при помощи микрохирургического ножа-кератома шириной 2,2 мм, выведения свободного переднего конца полипропиленовой нити 8-0 из этого кармана и формирования при помощи термокаутера переднего фиксирующего фланца, который погружают обратно в роговично-склеральный карман.