Способ эндоваскулярного закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 A61B17/03 

Изобретение относится к области медицины, кардиологии, рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и может быть использовано при лечении разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП), являющегося осложнением острого инфаркта миокарда.

Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но тяжелым осложнением острого инфаркта миокарда (ОИМ), частота его распространения составляет от 0.25% до 0.31%. Летальность при постинфарктных разрывах межжелудочковой перегородки без хирургического лечения достигает 94%. Учитывая тяжесть состояния пациентов, основным вариантом лечения чаще всего является эндоваскулярное закрытие разрыва, однако, ввиду различных причин (сложная анатомия разрыва, большой размер дефекта) результаты операции не всегда бывают оптимальны. Поэтому разработка новых способов эндоваскулярного лечения постинфарктных разрывов МЖП является актуальной проблемой.

Известен стандартный способ эндоваскулярного закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки различными модификациями окклюдеров для дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. После пункции бедренной/лучевой артерии, через разрыв межжелудочковой перегородки при поддержке диагностического катетера из левого желудочка в правый проводится диагностический проводник 0,035 дюйма. Далее проводник проводится в легочную артерию. Второй проводник проводится в легочную артерию через яремную или бедренную вену. Далее через катетер в легочной артерии выводится петля-ловушка для захвата проводника из левых отделов. Таким образом проводник проводится из бедренной/лучевой артерии в аорту, левый желудочек, и через постинфарктный разрыв в правый желудочек, правое предсердие и верхнюю или нижнюю полую вену и далее в бедренную или яремную вену. Со стороны бедренной артерии проводник фиксируется зажимом для создания жесткой конструкции, и через вену и правые отделы, а затем левые отделы сердца заводится система доставки на жестком дилататоре. Далее жесткий дилататор удаляют из системы доставки и в нее заводят окклюдер. Далее выполняется последовательное раскрытие левого диска окклюдера в полости левого желудочка, правого диска окклюдера в полости правого желудочка (Holger Thiele, Carl Kaulfersch, Ingo Daehnert, Martin Schoenauer, Ingo Eitel, Michael Borger, Gerhard Schuler, Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects, European Heart Journal, Volume 30, Issue 1, January 2009, Pages 81-88, doi.org/10.1093/eurheartj/ehn524).

Недостатками этого способа является то, что при эндоваскулярном закрытии постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки раскрытие окклюдера в большинстве случаев не удается осуществить эффективно даже при многократных попытках, что приводит к деформации окклюдера (так называемый «эффект кобры»), ухудшению гемодинамической стабильности пациента и приводит к механическим травмам межжелудочковой перегородки. Это связано с рядом причин, таких как необходимость использования окклюдеров большего размера с большими дисками и неправильная форма разрыва перегородки (в отличие от дефекта). Чаще всего постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки имеют косую, щелевидную, сложную анатомию, а также локализацию (очень близко к верхушке или к клапанному аппарату), из-за чего оптимального результата добиться сложно. Помимо этого, при проведении системы доставки с жестким дилататором через дефект межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка изменяется геометрия сердца, что также является одним из недостатков известного способа и может привести к остановке кровообращения по механизму электромеханической диссоциации. Эти причины не позволяют достичь оптимального раскрытия дисков окклюдера в полостях сердца и как результат добиться герметичного закрытия дефекта, а многократные попытки повторного заведения окклюдера приводят к механическим повреждениям перегородки и ухудшению состояния пациента. Кроме того, поскольку при проведении через перегородку, окклюдер фиксируется только к системе доставки со стороны правого диска, повторные попытки имплантации окклюдера требуют повторного проведения проводника через перегородку, а затем системы доставки на жестком дилататоре.

Задачей изобретения является создание эффективного способа эндоваскулярного закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки, позволяющего достичь оптимального позиционирования и раскрытия окклюдера с первой попытки, что позволит избежать развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и дестабилизации центральной гемодинамики.

Технический результат изобретения заключается в повышении эффективности способа.

Это достигается тем, что в заявляемом способе эндоваскулярного закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки путем выполнения пункции периферической артерии, установки интродьюсера с последующим заведением в полость левого желудочка по диагностическому проводнику диагностического катетера, выполнения вентрикулографии для определения размера и расположения дефекта межжелудочковой перегородки под трансторакальным эхокардиографическим контролем, с дальнейшим проведением через артериальный доступ из полости левого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки в полость верхней/нижней полой вены проводника и заведения диагностического катетера, а через венозный доступ в полость верхней/нижней полой вены заведения системы доставки с окклюдером, согласно изобретению, через артерию с помощью диагностического катетера в полость верхней/нижней полой вены заводят систему петлю-ловушку, выполняют освобождение 1/3 левого диска окклюдера из системы доставки с последующей фиксацией левого диска окклюдера, затем комплекс окклюдер + ловушка + катетер проводят в систему доставки с последующим его заведением в полость левого желудочка; после чего вытягивают систему доставки по окклюдеру в правый желудочек и осуществляют раскрытие правого диска в правом желудочке, при этом левый диск остается в левом желудочке в фиксированном ловушкой сложенном состоянии и под контролем рентгеноскопии и трансторакальной эхокардиографии, осуществляют раскрытие и позиционирование левого диска окклюдера с последующим освобождением его от петли системы ловушки; затем после выполнения контрольной вентрикулографии и трансторакальной эхокардиографии, отсоединяют правый диск окклюдера от системы доставки

Принципиальным отличием от прототипа является дополнительная фиксация оклюдера (его левого диска) петлей-ловушкой, что позволяет сохранить большую маневренность системы и создает дополнительные возможности контроля, а при необходимости коррекции при открытии левого диска окклюдера. Контролируемое раскрытие окклюдера (правый диск в правом желудочка, левый диск в левом желудочке) за счет фиксации кончика окклюдера с использованием ловушки для достижения оптимального раскрытия обоих дисков окклюдера позволяет избежать дислокации потери позиции окклюдера. Так же за счет постоянной фиксации левого диска окклюдера вся система остается подвижной, ее можно безопасно проводить через межжелудочковую перегородку. Не используется жесткий дилататор для проведения системы доставки в полость левого желудочка, что позволяет избежать развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и дестабилизации центральной гемодинамики.

Осуществление способа

1. Выполняют пункцию периферической артерии (бедренная) и устанавливают интродьюсер.

2. В полость левого желудочка по диагностическому проводнику заводят диагностический катетер и выполняются вентрикулографию для определения размера и расположения дефекта межжелудочковой перегородки, параллельно выполняют трансторакальный эхокардиографический контроль. На Фиг. 1 показано направление катетера в сторону дефекта межжелудочковой перегородки.

3. В соответствии с размером дефекта подбирают окклюдер и систему доставки к нему.

4. Обеспечивают венозный доступ (бедренный/яремный) с установкой интродьюсера.

5. Через артериальный доступ из полости левого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки в полость верхней/нижней полой вены проводят проводник и заводят диагностический катетер.

6. Через венозный доступ в полость верхней/нижней полой вены заводят систему доставки с окклюдером.

7. Через артериальный доступ с помощью диагностического катетера в полость верхней/нижней полой вены заводят систему петлю-ловушку (оккдюдер + ловушка + катетер).

8. Выполняют освобождение 1/3 левого диска окклюдера из системы доставки.

9. С помощью ловушки диск окклюдера фиксируют. На Фиг. 2 показана фиксация диска окклюдера ловушкой в верхней полой вене.

10. Всю систему окклюдер + ловушка + катетер проводят в систему доставки. На Фиг. 3 показано проведение комплекса в систему доставки.

11. Единым комплексом систему доставки заводят в полость левого желудочка. На Фиг. 4 показано проведение системы доставки в полость левого желудочка.

12. Стягивают систему доставки по окклюдеру в правый желудочек и осуществляют раскрытие правого диска в правом желудочке, при этом левый диск остается в левом желудочке в фиксированном ловушкой сложенном состоянии. На Фиг. 5 показано финальное положение окклюдера.

13. Под контролем рентгеноскопии и трансторакальной эхокардиографии, осуществляют раскрытие и позиционирование левого диска окклюдера с последующим освобождением его от системы петля-ловушка петли системы ловушки.

14. После выполнения контрольной вентрикулографии и трансторакальной эхокардиографии, отсоединяют правый диск окклюдера от системы доставки.

Пример осуществления способа

Пациентка М., 96 лет с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST передне-перегородочной локализации, разрыв в апикальном сегменте межжелудочковой перегородки размером 10 мм со сбросом крови слева направо. Выполнена вентрикулография: разрыв размером около 15 мм. С применением вышеописанного способа выполнена имплантация в место дефекта межжелудочковой перегородки устройства Occlutech Flex II ASD Occluder 39 мм. На Фиг. 6 показана Вентрикулография ЛЖ с ДМЖП. После фиксации окклюдера ловушкой, выполнено его заведение с системой доставки в полость левого желудочка, далее выполнено раскрытие правого диска устройства и затем контролируемое раскрытие левого диска окклюдера. Раскрытие окклюдера выполнено с первой попытки. По трансторакальной эхокардиографии: диски окклюдера плотно прилегают к межжелудочковой перегородке. На Фиг. 7 показано уменьшение выраженности сброса крови слева направо.

Таким образом, заявляемый способ позволяет избежать деформации имплантируемого устройства, называемой в литературе как «эффект кобры», минимизировать травму межпредсердной перегородки, избежать необходимости повторного заведения проводников через разрыв. Фиксированная система доставки с окклюдером на ловушке более эластична, устойчива, оказывает меньшее влияние на геометрию сердца, что уменьшает риск остановки кровообращения, нарушений ритма сердца и электромеханической диссоциации во время имплантации окклюдера.

Изобретение относится к области медицины, кардиологии и рентгенэндоваскулярной диагностике. Выполняют пункцию периферической артерии, устанавливают интродьюсер с последующим заведением в полость левого желудочка по диагностическому проводнику диагностического катетера. При этом выполняют вентрикулографию для определения размера и расположения дефекта межжелудочковой перегородки под трансторакальным эхокардиографическим контролем. После чего проводят через артериальный доступ из полости левого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки в полость верхней/нижней полой вены проводник и заводят диагностического катетер. При этом через венозный доступ в полость верхней/нижней полой вены заводят систему доставки с окклюдером согласно через артерию с помощью диагностического катетера в полость верхней/нижней полой вены, заводят систему петлю-ловушку, выполняют освобождение 1/3 левого диска окклюдера из системы доставки с последующей фиксацией левого диска окклюдера. Затем комплекс окклюдер - ловушка - катетер проводят в систему доставки с последующим его заведением в полость левого желудочка. После чего вытягивают систему доставки по окклюдеру в правый желудочек и осуществляют раскрытие правого диска в правом желудочке. При этом левый диск остается в левом желудочке в фиксированном ловушкой сложенном состоянии. После чего под контролем рентгеноскопии и трансторакальной эхокардиографии осуществляют раскрытие и позиционирование левого диска окклюдера с последующим освобождением его от петли системы ловушки. Затем после выполнения контрольной вентрикулографии и трансторакальной эхокардиографии отсоединяют правый диск окклюдера от системы доставки. Способ позволяет достичь оптимального позиционирования и раскрытия окклюдера с первой попытки, что позволит избежать развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и дестабилизации центральной гемодинамики. 7 ил., 1 пр.

Способ эндоваскулярного закрытия постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки путем выполнения пункции периферической артерии, установки интродьюсера с последующим заведением в полость левого желудочка по диагностическому проводнику диагностического катетера, выполнения вентрикулографии для определения размера и расположения дефекта межжелудочковой перегородки под трансторакальным эхокардиографическим контролем с дальнейшим проведением через артериальный доступ из полости левого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки в полость верхней или нижней полой вены проводника и заведения диагностического катетера, а через венозный доступ в полость верхней или нижней полой вены заведения системы доставки с окклюдером, отличающийся тем, что через артерию с помощью диагностического катетера в полость верхней или нижней полой вены заводят систему петлю-ловушку, выполняют освобождение 1/3 левого диска окклюдера из системы доставки с последующей фиксацией левого диска окклюдера, затем комплекс окклюдер, ловушка и катетер проводят в систему доставки с последующим его заведением в полость левого желудочка; после чего вытягивают систему доставки по окклюдеру в правый желудочек и осуществляют раскрытие правого диска в правом желудочке, при этом левый диск остается в левом желудочке в фиксированном ловушкой сложенном состоянии и под контролем рентгеноскопии и трансторакальной эхокардиографии, осуществляют раскрытие и позиционирование левого диска окклюдера с последующим освобождением его от петли системы ловушки; затем после выполнения контрольной вентрикулографии и трансторакальной эхокардиографии отсоединяют правый диск окклюдера от системы доставки.