Способ динамической офисной гистероскопии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B17/94 A61B1/313 

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при лечении женского бесплодия, а также при воспалений матки

На современном этапе развития репродуктивной хирургии, вопросы профилактики и лечения внутриматочных синехий остаются актуальными, ввиду неудовлетворительных репродуктивных перспектив для женщин, планирующих беременность, а также за счет значительного снижения качества жизни, характеризуясь нарушениями менструальной функции. Внутриматочные синехий занимают важное место в структуре внутриматочной патологии из-за своей клинической значимости. Последняя обусловлена развитием нарушения менструального цикла, вызывающих снижение качества жизни и социальную дизадаптацию, а также таких состояний как бесплодие и невынашивание беременности, выявляемых у 23-50% больных. Отмеченное в последние десятилетия повышения частоты внутриматочных синехий, связано в том числе с увеличением количества оперативных вмешательств на матке. В современной медицине существует ряд методик способствующих снижению риска рецидива. Традиционные методы разделения стенок после операции включают использование внутриматочных контрацептивов, стента или внутриматочного катетера с надувным баллонным наконечником.

Одним из таких методов является введение в полость матки твердых и полутвердых (гелевые) барьеров, использование гелей, таких как гель гиалуроновой кислоты и полиэтиленоксид-натриевой карбоксиметилцеллюлозы. Еще одним методом вторичной профилактики является послеоперационная терапия эстрогенами, в сочетании или без прогестерона. Роль препаратов, разработанных для улучшения микроциркуляции эндометрия не установлена. Лечение стволовыми клетками может в конечном итоге обеспечить эффективный адъювантный подход к лечению синдром Ашермана; однако доказательств и пока очень мало и следовательно такая терапия не должна применяться за пределами научных исследований.

Несмотря на стремительное развитие хирургии, широкий арсенал доступных методов лечения и используемых средств профилактики, частота повторного формирования внутриматочных синехий остается достаточно высокой и может достигать до 66% случаев.

Современная медицина идет по пути возрастания точности. Обследования становятся все более информативными, а любые вмешательства - все менее инвазивными.

Так, эндоскопический метод диагностики и лечения - с использованием оптического прибора в виде гибкого шланга, имеющего освещение, видеокамеру и специальные инструменты, - оказался весьма эффективным и применяется очень широко. Он позволяет обследовать не вслепую, работать точно, прицельно, максимально сохранять здоровые ткани. Осматривать, исследовать и лечить можно практически любые органы, вводя эндоскоп через естественные отверстия или небольшие операционные разрезы.

Вот и в гинекологии применяется этот передовой метод. От греческих слов "гистера" (матка) и "скопео" (смотрю) происходит его название - гистероскопия. Через влагалище и далее через цервикальный канал в полость матки вводт гистероскоп, позволяющий произвести осмотр, биопсию, а также необходимые оперативные вмешательства (удаление полипов, рассечение спаек и другие).

Термин "офисная" пришел с Запада, где подобную процедуру проводят не только гинекологом, но и врачами общего профиля - и при этом в медкабинетах (офисах), а не только в клиниках.

Можно встретить ряд синонимов: простая (диагностическая) гистероскопия, минигистероскопия, диагностическая видеогистероскопия. В последнем случае подчеркивается возможность во время проведения процедуры показывать пациентке на экране картину происходящего.

Любая гистероскопия - вмешательство малоинвазивное, то есть нетравматичное. Но диагностическая гистероскопия особенно соответствует этому определению, потому что:

• используют самый маленький диаметр гистероскопа: менее 5 мм. Чаще всего - около 3 мм, но есть и приборы толщиной чуть более одного миллиметра. Обычную гистероскопию проводят приборами с диаметром 5-9 мм.

• не требуется расширять цервикальный канал (вход в полость матки), что особенно хорошо для нерожавших. Давление среды расширения тоже гораздо ниже, чем при хирургической гистероскопии (сорок миллиметров ртутного столба против ста). В результате нет боли, нет травмы.

• процедура практически безболезненна, поэтому нет необходимости в анестезии. Если обычная гистероскопия подразумевает общий наркоз, то для офисной вполне достаточно местной анестезии лидокаином. Иногда анестезия не используется вообще. Если женщина очень беспокоится и боится, проводят премедикацию (седацию), то есть назначают успокоительное накануне или в день проведения обследования.

• как правило, женщины отмечают только чувство давления, иногда незначительную болезненность при проведении манипуляции. Процедура довольно простая, не требует ни серьезной подготовки, ни наркоза, ни госпитализации. Это означает, что и стоимость данного обследования будет ниже.

Как правило, гистероскопию проводят в первой половине менструального цикла. Предварительно необходимо сдать анализы. Врач направит на развернутый анализ крови: общий, на свертываемость, на группу крови. Еще придется сдать общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ и гепатит, сделать мазок из влагалища на степень чистоты. Поскольку по результатам обследования может понадобиться и обычная (амбулаторная) гистероскопия, то многие врачи сразу назначают дополнительно флюорографию и ЭКГ. Очистительную клизму перед процедурой не делают, но накануне должен быть опорожнен кишечник. Сама процедура занимает всего лишь от пяти до двадцати минут. Во влагалище вводится гистероскоп при одновременной подаче жидкости (или газа), с его помощью врач обследует стенки влагалища, шейку матки, затем полость матки.

Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в расширении арсенала методов вторичной профилактики внутриматочных синехий.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в обеспечении возможности снижения частоты рецидивов внутриматочных синехий после гистероскопического синехиолизиса.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ динамической офисной гистероскопии. Согласно разработанному способу первую процедуру проводят в первые сутки после адгеизиолизиса на фоне гормонотерапии и антибиотикотерапии, далее ежедневно до 6 процедур, до полного визуального определения эпителизации, при этом процедуры проводят с использованием, офисного гистероскопа диаметром до 4 мм, что позволяет проводить процедуру без зеркал, без расширения цервикального канала и без анестезии в условиях малой операционной или манипуляционной, во время динамической гистероскопии дополнительно проводят осмотр полости матки, а также оценку состояния эндометрии, выраженность послеоперационного спаечного процесса, и санацию полости матки.

Предпочтительно в качестве гормонотерапии используют эстрадиола валериат и дидрогестерон а различных дозировках, в зависимости от степени поражения, а в качестве антибиотикотерапии используют доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 2 недель и метранидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней

В процессе осмотра полости матки обычно проводят синехиолизис механическим способом, с использованием эндоножниц и эндощипцов, введенных в операционный канал гистероскопа.

В процессе санации полости матки из полости предпочтительно удаляют кровь, слизь и фибрин, а также создают механические условия разделения полости матки с использованием жидкости, расширяющей полость матки, при этом в качестве расширяющей жидкости используют физраствор.

При проведении процедуры обычно применяют послеоперационную оценку, контролируя эффективности терапии через 2-3 месяца с использованием офисного гистероскопа диаметром не свыше 4 мм, без анестезии, без расширения цервикального канала.

Разработанный способ динамических офисных гистероскопий дает возможность снизить частоту рецидивов внутриматочных синехий после гистероскопического синехиолизиса. Динамическая офисная гистероскопия проводится в раннем послеоперационном периоде. Первая процедура проводится в первые сутки после адгеизиолизиса на фоне гормонотерапии и антибиотикотерапии, далее ежедневно до 6 процедур, до полной эпителизации (визуально). Динамическая гистероскопия проводится с использованием офисного гистероскопа диаметром до 4 мм, который позволяет проводить процедуру без зеркал, без расширения цервикального канала и без анестезии в условиях малой операционной или манипуляционной. Во время динамической гистероскопии проводят осмотр полости матки, оценку состояния эндометрия, выраженность послеоперационного спаечного процесса, при необходимости дополнительно проводится синехиолизис. Также во всех случаях проводится санация полости матки (из полости матки удаляется кровь, слизь и фибрин), что считается целесообразным, так как это способствует быстрой эпителизации. Заявленный способ динамической офисной гистероскопии в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом диагностики и профилактики спаечного процесса в полости матки, у пациенток перенесших гистероскопический адгезиолизис, позволяя таким образом, оптимизировать результаты хирургического лечения внутриматочных синехий и способствую тем самым сохранению репродуктивной функции пациенток.

Ниже приведены примеры лечения нескольких пациенток:

1. Пациентка А, 40 лет обратилась по направлению от репродуктолога.

В анамнезе у пациентки 2 лапароскопии и тубэктомии по поводу трубных беременностей. 1 беременность после ЭКО, индуцированные роды в сроке 24 нед. беременности в связи с множественными пороками развития несовместимыми с жизнью. У пациентки 1 криоконсервированный эмбрион с 2016 г. По данным УЗИ органов малого таза выявлена внутриматочная синехия.

По данным гистероскопии от ноября 2021 выявлены хронический эндометрит; внутриматочные синехий III степени согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов от 1995 г.; проведен гистероскопический адгезиолизиса с помощью эндоножниц и эндощипцов на 5-й день менструального цикла. Пациентке назначена циклическая гормональная терапия в течении 2-х менструальных циклов(Дивигель 2 гх3р/д с 5 по 14 день цикла, далее 2 г по 2р/д с 14 по 16 день цикла, далее 1 г по 2 р/д с 16 по 25 день цикла; а также Дюфастон по 1 т 2р\д с 16 по 25 день цикла); а также в целях минимизации рецидивов предложены 3 процедуры динамической офисной гистеросокпии офф лейбл; от чего по семейным обстоятельствам пациентка отказалась. В июле 2022 выявлен рецидив внутриматочных синехий по данным УЗИ органов малого таза. В июле выполнен гистероскопический адгезиолизис с помощью эндоножниц и эндощипцов на 5-й день менструального цикла. Пациентке назначена аналогичная циклическая гормональная терапия в течении 2-х менструальных циклов(Дивигель 2 гх3р/д с 5 по 14 день цикла, далее 2 г по 2р/д с 14 по 16 день цикла, далее 1 г по 2 р/д с 16 по 25 день цикла; а также Дюфастон по 1 т 2р\д с 16 по 25 день цикла); а также 3 процедуры динамической офисной гистероскопии офф лейбл. Через 24 часа после проведения последней процедуры динамической офисной гистероскопии введен гель Антиадгезин в полость матки. Через месяц выполнена контрольная офисная гистероскопия. Заключение: Синехий в полости матки не визуализируются. Хронический эндометрит.

2. Пациентка Б, 33 лет обратилась по направлению репродуктолога.

Из анамнеза: Б-0.Р-1. Гистеросокпия. РДВ по поводу полипа эндометрия в декабре 2020 г. В январе 2022 перед перед переносом эмбриона при ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлены внутриматочные синехий.

По данным гистероскопии от февраля 2022 выявлены хронический эндометрият; внутриматочные синехий II степени согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов от 1995 г.; проведен гистероскопический адгезиолизиса с помощью эндоножниц и эндощипцов на 5-й день менструального цикла. Пациентке назначена циклическая гормональная терапия в течении 2-х менструальных циклов (Дивигель 2 гх2р/д с 5 по 16 день цикла, далее 1 г по 2 р/д с 16 по 25 день цикла; а также Дюфастон по 1 т 2р\д с 16 по 25 день цикла); а также антибиотикотерапия в первом цикле с 1-го по 10-й день менструального цикла и противовирусная терапия во втором цикле с 1-го по 14-й день менструального цикла; а также в целях минимизации рецидивов предложены 3 процедуры динамической офисной гистероскопии офф лейбл.

Через 24 часа после проведения последней процедуры динамической офисной гистероскопии введен гель Антиадгезин в полость матки. В мае 2022 выполнена контрольная офисная гистероскопия. Заключение: Синехий в полости матки не визуализируются. Хронический эндометрит. 30.08.2022 - перенос 1-го здорового эмбриона.

3. Пациентка В, 30 лет обратилась по направлению репродуктолога. Из анамнеза: Б-2. Н/Б-2 на сроке 8-9 недель, вакуум - аспирация содержимого полости матки в обеих случаях без осложнений. В сентябре 2021 перед переносом эмбриона при ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлены внутриматочные синехий.

По данным гистероскопии от февраля 2022 выявлены хронический эндометрит; внутриматочные синехий I степени согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов от 1995 г.; проведен гистероскопический адгезиолизиса с помощью эндоножниц и эндощипцов на 5-й день менструального цикла. Пациентке назначена циклическая гормональная терапия в течении 2-х менструальных циклов (Дивигель 2 гх2р/д с 5 по 16 день цикла, далее 1 г по 2 р/д с 16 по 25 день цикла; а также Дюфастон по 1 т 2р\д с 16 по 25 день цикла); а также антибиотикотерапия в первом цикле с 1-го по 10-й день менструального цикла и противовирусная терапия во втором цикле с 1-го по 14-й день менструального цикла; а также в целях минимизации рецидивов предложены 3 процедуры динамической офисной гистероскопии офф лейбл.

В августе 2022 выполнена контрольная офисная гистероскопия. Заключение: Синехий в полости матки не визуализируются. Хронический эндометрит. На данный момент у пациентки беременность 24 нед.

Все вышеизложенные динамические и контрольные гистеросокпии выполнены без анестезии и расширения цервикального канала жестким офисным гистероскопопом, диаметром наружного канала 4,0 мм.

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и гинекологии. Офисную гистероскопию проводят на фоне циклической гормональной терапии, которую осуществляют в течение 2-х менструальных циклов, причем в состав терапии входят: дивигель по 2 г 3 раза в день с 5 по 14 день цикла, далее по 2 г по 2 раза с 14 по 16 день цикла, далее по 1 г по 2 раза с 16 по 25 день цикла, а также дюфастон по 1 г 2 раза в день с 16 по 25 день цикла. При этом первую процедуру офисной гистероскопии проводят в первые сутки после адгенолизиса. Далее офисную гистероскопию выполняют ежедневно до 6 процедур до полного визуального определения эпителизации. При этом процедуры проводят с использованием офисного гистероскопа диаметром до 4 мм, во время динамической гистероскопии дополнительно проводят осмотр полости матки, в процессе которого проводят синехиолиз механическим способом с использованием эндоножниц и эндощипцов, введенных в операционный канал гистероскопа, а также оценку состояния эндометрия, выраженность послеоперационного спаечного процесса и санацию полости матки. Способ позволяет снизить частоту рецидивов внутриматочных синехий после гистероскопического синехиолизиса. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ динамической офисной гистероскопии, отличающийся тем, что офисную гистероскопию проводят на фоне циклической гормональной терапии, которую осуществляют в течение 2-х менструальных циклов, причем в состав терапии входят: дивигель по 2 г 3 раза в день с 5 по 14 день цикла, далее по 2 г по 2 раза с 14 по 16 день цикла, далее по 1 г по 2 раза с 16 по 25 день цикла, а также дюфастон по 1 г 2 раза в день с 16 по 25 день цикла, при этом первую процедуру офисной гистероскопии проводят в первые сутки после адгенолизиса, далее офисную гистероскопию выполняют ежедневно до 6 процедур до полного визуального определения эпителизации, при этом процедуры проводят с использованием офисного гистероскопа диаметром до 4 мм, во время динамической гистероскопии дополнительно проводят осмотр полости матки, в процессе которого проводят синехиолиз механическим способом с использованием эндоножниц и эндощипцов, введенных в операционный канал гистероскопа, а также оценку состояния эндометрия, выраженность послеоперационного спаечного процесса и санацию полости матки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перед первой процедурой дополнительно проводят антибиотикотерапию с использованием доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 2 недель и метранидазола по 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в процессе санации полости матки удаляют кровь, слизь и фибрин, а также создают условия разделения полости матки с использованием жидкости, разделяющей полость матки.

4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что в качестве расширяющей жидкости используют физраствор.