Способ исследования мужской репродуктивной функции Российский патент 2024 года по МПК G01N33/48 A61B5/00 

Область, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при диагностике нарушений сперматогенеза и бесплодия в урологии, андрологии, гинекологии, репродукции, дерматовенерологии, онкологии для выявления этиологии и патогенеза патозооспермии.

Уровень техники

Методы лабораторной диагностики (ЛД) играют ключевую роль в установлении факта фертильности мужчины, ЛД мужского бесплодия (МБ) начинается с обязательного базового анализа эякулята (спермограммы) [1-5].

Основной критерий диагноза МБ - патологические изменения в показателях спермограммы или в дополнительных анализах эякулята в сочетании с невозможностью зачатия в браке в течение 12 месяцев и более при условии репродуктивного здоровья супруги (изолированный мужской фактор).

При получении нормальных результатов по всем анализам эякулята данный диагноз не выставляется [6]. Спермограмма остается основным тестом для оценки МБ, но информативность и прогностическая значимость обычных параметров спермограммы (количества сперматозоидов, подвижности, морфологии) невелики, поскольку им присущи высокая внутри- и межлабораторная вариабельность и низкая предсказательная ценность [7].

В этой связи наряду со спермограммой Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить дополнительное исследование эякулята с помощью тестов для выявления оксидативного стресса (ОС) и фрагментации ДНК сперматозоидов (ФДНКС) [8].

В лабораторной медицине России не существует наборов реагентов с разрешительными документами Росздравнадзора для использования в медицинских целях, что ограничивает использование тестов ОС и ФДНКС в клинической практике [7].

Обеспечение выполнения одного из условий Национального проекта «Демография» 2018-2024 гг., а именно увеличение коэффициента рождаемости до 1,7 ребенка на одну женщину, представляется возможным при внедрении в практику усовершенствованных лабораторных технологий диагностики фертильности. В целях исключения диагностических потерь остается актуальным внедрение вспомогательных лабораторных технологий на биоматериале «эякулят» с функциями контроля принятия диагностического решения, так называемыми follow up.

Наряду с базовой оценкой эякулята человека перспективно применение в клинической и лабораторной практике ЦОЭ (цитологическое исследование осадка эякулята) для обнаружения на клеточном уровне важных диагностических находок, в том числе неоплазии.

Комбинированный подход «Спермограмма + ЦОЭ», выполненный «в одной биологической пробе за одну процедуру» в режиме ROSE (далее, «Спермограм-Ma + LJ03»-ROSE), позволит лечащим врачам сократить диагностический интервал в поисках причин нарушения репродуктивной функции, так как клиницисту представляется расширенный лабораторный отчет о клеточном составе мужских добавочных половых желез (МДПЖ) [9-11].

В источнике «Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. - Издательство «КАПИТАЛ ПРИНТ», Москва, 2012, пятое издание, ISBN 978-5-905106-09-05 (раздел 2.18.1.5-1.7; рис. 2.14; 3.11) раскрыт способ диагностики мужской репродуктивной функции. Недостатки способа следующие:

1. Отсутствует коммерчески доступный набор для окрашивания, реактив: как правило, предлагается 6 реагентов, которые сложно купить в виду того, что они являются прекурсорами.

2. Сложно готовить к использованию, ввиду того, что современные лаборатории используют, как правило, исключительно готовые наборы реагентов и не имеет необходимого поверенного оборудования: весов, оборудования для титрования.

3. Используемый орто-толуидин является особо опасным канцерогеном, что обуславливает риск для здоровья персоналу.

4. Результаты считают в усовершенствованном гемоцитометре Нейбауэра, который отсутствует на российском лабораторном рынке оборудования и расходных материалов с необходимым регистрационным удостоверением.

5. Формула подсчета адаптирована к гемоцитометру Нейбауэра, что вызывает определенные трудности.

Известен способ оценки и вычисления концентрации нейтрофильных гранулоцитов (лейкоцитов)/пероксидазо-положительных клеток (ГШК) в эякуляте. При его осуществлении используют полуколичественную оценку содержания лейкоцитов в эякуляте на тест-полоске с помощью иммунохроматографического метода, основанного на ферментативной активности лейкоцитарной эстеразы (без цитохимического окрашивания) (см. В.В. Долгов, С.А. Луговская, Н.Д. и др. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. - 145 с., 199 ил., 5-94789-144-1. Стр. 70).

Недостатки данного способа заключаются в следующем:

1. Способ позволяет осуществить только приблизительное определение концентрации и только нейтрофильных гранулоцитов/перокисидазо-положительных лейкоцитов в эякуляте.

2. Не дает точного представления о наличии или отсутствии воспалительного процесса у мужчины.

3. Метод определения - неколичественный (полуколичественный «на тест-полоске»: > или <1×10⁶/мл), что противоречит рекомендациям ВОЗ.

4. Лейкоцитарная эстераза появляется в биожидкости при разрушении лейкоцитов, что может привести к ложноположительной диагностике (пиоспермии).

Известен способ количественной оценки содержания круглых клеток (нейтрофильных и других лейкоцитов, макрофагов, клеток сперматогенеза) (концентрации) без цитохимического окрашивания ППК в эякуляте (см. Е.Е. Брагина. Протокол проведения спермиологического исследования. - Андрология и генитальная хирургия. - 2014, №1, с. 20).

Недостатки данного способа следующие.

1. Производится определение концентрации только круглых клеток (всех подряд), а не только ППК в эякуляте.

2. Метод не дает точного представления о наличии или отсутствии воспалительного процесса у мужчины.

3. Метод не приемлем для мониторинга содержания лейкоцитов в сперме.

4. Идентификация лейкоцитов происходит путем субъективной оценки («на глаз») по косвенным идентификационным признакам, что не соответствует рекомендациям ВОЗ.

Известен способ определения концентрации сперматозоидов в 1 миллилитре (мл) эякулята (см. Руководство ВОЗ по исследованию и обработка эякулята человека, издательство «КАПИТАЛ ПРИНТ», Москва, 2012, пятое издание, ISBN 978-5-905106-09-05 (раздел 2.7, 2.8.1, 2.8.4, стр. 34-47).

Недостатки данного способа следующие.

1. Вычисление концентрации осуществляется только сперматозоидов в 1 миллилитре (мл) эякулята.

2. Подсчет проводят в усовершенствованном гемоцитометре Нейбауэра, которого нет на российском лабораторном рынке оборудования и расходных материалов с регистрационным удостоверением.

3. Фиксация и разведение образца спермы происходит рабочим раствором, состоящим из сложной прописи химических веществ - прекурсоров (п. 2.7.5 руководства ВОЗ), которые не используются в современной клинико-диагностической лаборатории. Одним из таких прекурсоров является особо опасный канцероген - формалин.

4. Оценка требуемого разведения для дальнейшего подсчета концентрации сперматозоидов основана на сложных математических расчетах и также адаптирована к гемоцитометру Нейбауэра (Руководство ВОЗ, стр. 40-41, глава 2.8.1).

5. Все формулы для подсчета адаптированы к гемоцитометру Нейбауэра. Известен способ измерения концентрации сперматозоидов в 1 миллилитре (мл) эякулята, (см. Е.Е. Брагина. Протокол проведения спермиологического исследования. - Андрология и генитальная хирургия. - 2014, №1, с. 18-19).

Согласно данному способу производят подготовку препарата, фиксацию эякулята, приготовление счетной камеры, заполнение окошек гемоцитометра эякулятом, осаждение сперматозоида в камере, определение количества больших квадратов, необходимых для подсчета сперматозоидов, измерение количества сперматозоидов в 1 миллилитре (мл) эякулята в препарате в камере Горяева и вынесение заключения.

Недостатки известного способа следующие:

1. Осуществляется только измерение концентрации сперматозоидов в 1 миллилитре (мл) эякулята.

2. Фиксация и разведение образца спермы проводится несколькими рабочими растворами (50 г NaHCO₃, 10 мл 36-40% раствора формальдегида (насыщенный раствор)). Один из них - прекурсор и является особо опасный канцерогеном формальдегидом. Фиксация физиологическим раствором долгая (до полной остановки подвижных клеток), что отражается на времени оборота теста в лаборатории/ТАТ (время оборота теста/turn around time) и вносит дополнительные погрешности.

3. Оценка качества требуемого разведения для дальнейшего подсчета концентрации сперматозоидов многоэтапна и усложнена: при приготовлении препарата (10 мкл, покровное стекло 22×22 мм), глубина препарата примерно 20 мкм. Используется специальный подсчет сперматозоидов в поле зрения для определения оптимального разведения. При диаметре поля зрения микроскопа (измерять объективом - микрометром) 500 мкм обнаружение 4 сперматозоидов в поле зрения примерно соответствует 1 млн/мл. Если диаметр поля зрения 250 мкм - 1 сперматозоид в поле зрения соответствует 1 млн/мл. В этом случае пользоваться табл. 2 следует после умножения количества обнаруженных сперматозоидов на 4).

4. Этап определения количества больших квадратов, необходимых для подсчета сперматозоидов также усложняет процесс исследования, что отражается на ТАТ.

Для идентификации микроорганизмов у бесплодных пар и у пациентов с подозрением на инфекции мужских добавочных половых желез (Male accessory gland in-fection/MAGI) клиническими рекомендациями (KP) Европейской ассоциации урологов/European Association of Urology (EAU, 2022) наряду с СПЖ и постмассажной порции мочи рекомендуется использовать эякулят [EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health A. Salonia (Chair), C. Bettocchi, J. Carvalho, G. Corona, Т.Н. Jones, J.I. Martinez-Salamanca, S. Minnas (Vice-chair), P. Verze; Guidelines Associates: L. Boeri, P. Capogrosso, A. Cocci, K. Dimitropoulos, G. Hatzichristodoulou, A. Kalkanli, V. Modgil, U. Milenkovic, G. Russo, T. Tharakan, © European Association of Urology 2021; EAU Guidelines on urological Infections. 2022. Accessed January 28, 2022.

https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2022.pdf].

Нормативно-правовые акты (НПА) российских коллег рекомендуют также для поиска возбудителей инфекций использовать уретральный соскоб (УС)/ уретральное отделяемое (УО) или эякулят [Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению"; "Клинические рекомендации "Мужское бесплодие" (утв. Минздравом России), разработчик: общероссийская общественная организация "Российское общество урологов", одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2021 г.; Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Деловой экспресс, 2016. - 768 с.; Приказ Минздрава России от 29.12. 2012, №1673 н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом простатите (обследование в целях установления диагноза и лечения); Приказ Минздрава России №1675н от 29.12.2012 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при неспецифическом и другом уретрите»; Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 №696н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых простатите, орхите и эпидидимите»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 октября 2012 г. №556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий"].

Таким образом, в общем случае, известные способы являются низкоинформативными и малодостоверными. В этой связи стоит задача создания своевременной и правильной диагностики количественного состава биотопа осадка эякулята, которая наряду с известными дигностическими подходами позволит избежать назначение дополнительных дорогостоящих лабораторных и инструментальных методов и необоснованную антибиотикотерапию, что отражает концепцию управления здоровьем и долголетием на основе корректного планирования медицинской и Известен способ диагностики репродуктивной функции (см. Who Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. Sixth Edition. World Health Organization. 2021. Доступно пo:

https://www.who.int/publications/i/item/9789240030787. Ссылка активна на 12.03.2023), который реализуется с помощью светлопольной микроскопии, входит во все клинические рекомендации (КР) РФ и в европейский регламент по диагностике репродуктивной функции мужчин и женщин [1-5], также рекомендован ВОЗ для первичной диагностики нарушения репродуктивной функции и мониторинга сперматогенеза, который является наиболее близким к заявляемому способу и прият в качестве ближайшего аналога (прототипа).

Известный метод диагностики включает:

- микроскопическую диагностику, в т.ч.

экономической эффективности в организации здравоохранения.

- разжижение вязкого эякулята, если вязкость превышает пороговое значение 20 мм;

- измерение концентрации и общего количества сперматозоидов в эякуляте;

- окрашивание и определение концентрации пероксидазо-позитивных клеток (ППК);

- окрашивание и определение доли живых/мертвых сперматозоидов;

- определение кинезисграммы (подвижности сперматозоидов);

- определение агрегации, агглютинации;

- определение наличия других клеточных элементов эякулята (эритроцитов, липоидных, амилоидных телец, макрофагов, спермиофагов, клеток сперматогенеза);

морфологическую диагностику

- окрашивание для дифференцировки морфологии сперматозоидов;

- определение доли нормальных и патологических форм;

комплексную оценку результатов макроскопического, микроскопического, морфологического исследования эякулята (базовая оценка качества эякулята) для постановки семиологических диагнозов, которые соответствуют следующим параметрам:

- нормозоосмермия - параметр 1,

- олигоастенотера-тозооспермия - параметр 2,

- астенозооспермия - параметр 3,

- олигоастенозооспермия - параметр 4,

- дискинезия - параметр 5,

- вискозипатия - параметр 6,

- пиоспермия - параметр 7,

- криптозооспермия - параметр 8,

- азооспермия - параметр 9,

- гемоспермия - параметр 10,

- олигоспермия - параметр 11,

- агглютинация - параметр 12,

- некрозооспермия - параметр 13.

Информативность и прогностическая значимость оценки качества эякулята в известном способе невелики (13 параметров), поскольку им присущи высокая внутри- и межлабораторная вариабельность и низкая предсказательная ценность, как следствие - наличие диагностических потерь в лабораторном алгоритме обследования мужчины с нарушением репродуктивной функции

Сущность изобретения

Изобретение направлено на решение задачи повышение достоверности диагностики качества репродуктивной функции - выявления причины идиопатического бесплодия, которые прежде позиционировались как неуточненные,

Технический результат, достигаемый при использовании представленного способа, состоит в повышения информативности и достоверности диагностики за счет расширения спектра исследования факторов нарушения репродуктивной функции.

Результат достигается за счет того, что в способе диагностики качества репродуктивной функции, включающем микроскопическую диагностику, в процессе которой проводят:- разжижение вязкого эякулята, если вязкость превышает пороговое значение 20 мм, измерение концентрации и общего количества сперматозоидов в эякуляте; окрашивание и определение концентрации пероксидазо-позитивных клеток (ППК); окрашивание и определение доли живых/мертвых сперматозоидов; определение подвижности сперматозоидов; определение агрегации, агглютинации; определение наличия клеточных элементов эякулята таких, как эритроциты, липоидные, амилоидные тельца, макрофаги, спермиофаги, клетки сперматогенеза; и морфологическую диагностику, в процессе которой проводят окрашивание для дифференцировки морфологии сперматозоидов; и определение доли нормальных и патологических форм; а по результатам макроскопической и морфологической диагностики получают спермограмму и на ее основе фиксируют следующие состояния: нормозооспермия - параметр 1, олигоастенотератозооспермия - параметр 2, астенозооспермия - параметр 3, олигоастенозооспермия - параметр 4, дискинезия - параметр 5, вискозипатия - параметр 6, пиоспермия - параметр 7, криптозооспермия - параметр 8, азооспермия - параметр 9, гемоспермия - параметр 10, олигоспермия - параметр 11, агглютинация - параметр 12, некрозооспермия - параметр 13,

в процессе проведения микроскопической и морфологической диагностики дополнительно: всю порцию эякулята, отработанную после исполнения известного способа, принятого в качестве прототипа, переносят в конусовидную стерильную одноразовую полипропиленовую пробирку объемом 10-12 мл, порцию эякулята центрифугируют на медицинской центрифуге в режиме 1000 об/мин в течение 15-20 мин, отделяют супернатант без захвата осадка стерильным наконечником с помощью дозатора пипеточного одноканального переменного объема, 5-10 мкл освобожденного от супернанатна осадка эякулята размещают на стороне заранее подготовленного и маркированного/штрихкодированного предметного стекла с повышенной адгезией с положительно заряженной поверхностью, предметное стекло с нанесенным осадком эякулята размещают в устройство для приготовления стандартизированных мазков, осадок эякулята на предметном стекле высушивают на воздухе и окрашивают красителями по Романовскому аппаратным способом с использованием автоматического устройства для окрашивания стеклопрепаратов, дополнительно фиксируют следующие параметры эякулята: лейкоциты ≥3 / в поле зрения или ЦОЭ-пиоспермия при общем увеличении х100 - параметр 14, макрофаги-моноциты ≥2 п/з / при общем увеличении х100 - параметр 15, - многоядерные гигантские клетки - параметр 16, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия - параметр 17, плоский эпителий с признаками папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска/ВПЧ ВКР - параметр 18, включения в железистом эпителии/уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl. trachomatis - параметр 19, клетки уротелия, железистого эпителия ≥5/ п/з при общем увеличении х100 - параметр 20, полиморфная микробиота - параметр 21, элементы гриба рода Candida такие, как споры, псевдомицелий - параметр 22, лептотрихии/ Leptotrichia - параметр 23, дегенеративные формы Т.vaginalis - параметр 24, внутри- и внеклеточные диплококки, морфологически сходные с N.gonorhoeae - параметр 25, атипичные клетки/подозрение на атипичные клетки - параметр 26, нормальная картина осадка эякулята или «пустого» осадка эякулята при азооспермии - параметр 27, а качество репродуктивной функции определяют по комбинации фиксированного по спермограмме состояния и полученных дополнительных параметров эякулята 14-27. Для установления причин выявленного в результате семиологической диагностики состояния назначают вспомогательные лабораторные тесты.

Описание графических материалов

Сущность изобретения и возможность достижения технического результата будут более понятны из последующего описания со ссылками на фигуры графических материалов, где показано:

фиг.1 - Средний возраст обследуемых мужчин,

фиг. 2 - Сводная таблица распределения пациентов согласно анамнестическим данным и жалобам (Frequency table: DIAGNOSIS),

фиг. 3 - Сводная таблица распределения пациентов относительно результатов лабораторных исследований по действующему регламенту РФ (Frequency table: RESULTS REG RF),

фиг. 4- Сводная таблица распределения половых партнеров женщин (ж.) согласно их анамнестическим данным и жалобам (Frequency table: FEMALE PARTNERS),

фиг. 5 - Сводная таблица выявленных параметров 1-13 по результатам Метода 1 (Frequency table of categories 1-13 reporting by semen examination),

фиг. 6 - Сводная таблица выявленных параметров 1-13 по результатам Метода 1 (Frequency table of categories 1-13 reporting by semen examination) (продолжение),

фиг. 7 - Сводная таблица выявленных параметров 1-13 по результатам Метода 1 (Frequency table of categories 1-13 reporting by semen examination) (продолжение),

фиг. 8 - Сводная таблица выявленных комбинаций семиологических диагнозов по результатам Метода 1 (Frequency table for combined semiological diagnosis reporting by Method 1),

фиг. 9 - Сводная таблица выявленных параметров 14-27 по результатам Метода 2 (Frequency table of categories 14-27 reporting by Method 2),

фиг. 10 - Сводная таблица выявленных параметров 14-27 по результатам Метода 2 (Frequency table of categories 14-27 reporting by Method 2) (продолжение),

фиг. 11 - Сводная таблица выявленных параметров 14-27 по результатам Метода 2 (Frequency table of categories 14-27 reporting by Method 2) (продолжение),

фиг. 12 - Сводная таблица выявленных комбинаций ЦОЭ-находок по результатам Метода 2 (Frequency table for combined SSC-findings diagnosis reporting by Method 2),

фиг. 13 - Сводная таблица по результатам Методов 1 и 2 (Frequency table reporting by Method 1, 2),

фиг. 14 - Связь нормозооспермии (параметр 1) и ЦОЭ-мБ (параметры 21-23) (Normozoospermia (category 1) vs SSC-mB (categories 21 - 23)),

фиг. 15 - Статистика: ЦОЭ-мБ vs Нормозооспермия (Параметр 1) (Statistics: SSC-mB vs Normozoospermia (Category 1).

Пример конкретного осуществления изобретения

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 13 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями [12]. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями, медианами и квартилями. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат.

Применимость теста Хи-квадрат оценивалась на основании ожидаемых частот: при ожидаемой частоте признака в одной из групп менее 10 тест считался неприменимым. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости Р<0,05. Поскольку во всех случаях возникала проблема множественных сравнений, применялась поправка Бонферрони: пороговый уровень статистической значимости 0,05 был разделен на количество проверенных гипотез (27), таким образом, пороговый уровень значимости был принят равным 0,0019.

529 пациентов мужского пола, средний возраст которых был 38 лет (стандартное отклонение 8,56; медиана возраста - 38 лет, минимальный возраст - 18 лет, максимальный - 59 лет) (фиг. 1), обращались с целью прегравидарной подготовки, по поводу бесплодия или были направлены гинекологом для исключения у сексуальных партнеров MAGI. У шести (6; 1,13%) из всех обследуемых мужчин (529; 100%) было установлено первичное бесплодие. У шести (6; 1,13%) из 523 мужчин (523; 98,87%) было установлено первичное либо вторичное бесплодие. У 389 (389; 73,53%) из 517 мужчин (517; 97,73%) были отмечены урогенитальные жалобы, а также первичное либо вторичное бесплодие. У 128 (128; 24,20%) обследуемых отмечены неудачные попытки зачатия, в том числе с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также невынашивание на ранних и поздних сроках после ВРТ (фиг.2). У всех мужчин (529; 100%) результаты исследования традиционного биоматериала уретрального отделяемого /уретрального соскоба (У О/У С), секрета предстательной железы (СПЖ) методом амплификации нуклеиновых кислот с полимеразно-цепной реакцией в режиме реального времени (МАНК/ГЩР-РВ) и микро-биологическим методом были отрицательными, т.е. не диагностически значимыми (фиг.3). У 274 (274; 51,79%) женщин, кто являлся половым партнером обследуемых мужчин (529; 100%), в анамнезе был бактериальный вагиноз. У 255 (255; 48,20%) женщин не было отмечено ни лабораторной, ни соматической патологии репродуктивного здоровья (фиг. 4). Критерии включения в исследование: соблюдение полового воздержания в течение 3-5 суток до исследования; наличие у пациентов жалоб на отсутствие беременности у партнерши на протяжении года и более, в том числе после ВРТ (невынашивание на ранних и поздних сроках), наличие жалоб, характерных для MAGI и(или) в анамнезе MAGI, а именно специфический или неспецифический уретрит, хронический или острый простатит, орхит, эпидидимит; наличие у пациентов сексуальных партнеров-женщин с рецидивирующими нарушениями влагалищного биоценоза. Критерии исключения: применение антибактериальных, противовирусных препаратов в последние 4 недели до обследования; использование местных лекарственных препаратов в течение 3 недель, предшествующих обследованию; отсутствие нарушений кариотипа, микроделеций AZF локуса Y-хромосомы, мутаций гена CFTR; несоблюдение полового воздержания в течение 3-5 суток до исследования. Выбывших из исследования пациентов не было.

За период с 2019 по 2022 г. проведено одномоментное исследование, в котором диагностический метод принятый в качестве прототипа (метод 1) «спермограмма» и метод 2 ЦОЭ применялись в одинаковых условиях ко всем обследуемым пациентам, т.е. был осуществлен комбинированный подход к диагностике эякулята всех пациентов (n=529) - «Cпермограмма + ЦОЕ»-ROSE. Метод 1 был выполнен с помощью светлопольной микроскопии, входит во все клинические рекомендации (КР) РФ и в европейский регламент по диагностике репродуктивной функции мужчин и женщин [1-5], к тому же рекомендован ВОЗ для первичной диагностики нарушения репродуктивной функции и мониторинга сперматогенеза [8]. Спермограмму (метод принятый в качестве прототипа (метод 2) проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ 6-го издания по лабораторному исследованию эякулята человека (WHO 2021) [8]. ЦОЭ проведено с соблюдением правил всех этапов лабораторного процесса согласно протоколу исследования [13, 18]. Всю порцию эякулята, отработанную после исполнения Метода 1, переносили в конусовидную стерильную одноразовую полипропиленовую пробирку объемом 10-12 мл, центрифугировали на медицинской центрифуге в режиме 1000 об/мин 15-20 мин, отделяли супернатант без захвата осадка стерильным наконечником с помощью дозатора пипеточного одноканального переменного объема, 5-10 мкл освобожденного от супернанатна осадка эякулята (ОЭя) размещали на стороне заранее подготовленного и маркированного/штрихкодированного предметного стекла с повышенной адгезией типа Super Frost Plus с положительно заряженной поверхностью. Предметное стекло с нанесенной каплей ОЭя размещали в устройство для приготовления стандартизированных мазков V-Sampler (West Medica, Австрия), высушивали на воздухе и окрашивали красителями по Романовскому (Гемстандарт, Россия) аппаратным способом с использованием автоматического устройства для окрашивания стеклопрепаратов V-Chromer III (West Medica, Австрия) согласно заданному протоколу. По результатам оценки эякулята Методом 1 были определены семиологические диагнозы, которые соответствовали следующим параметрам: нормозоосмермия - параметр 1, олигоастенотератозооспермия - параметр 2, астенозооспермия - параметр 3, олигоастенозооспермия - параметр 4, дискинезия - параметр 5, вискозипатия - параметр 6, пиоспермия - параметр 7, криптозооспермия - параметр 8, азооспермия - параметр 9, гемоспермия - параметр 10, олигоспермия - параметр 11, агглютинация - параметр 12, некрозоос-пермия параметр 13. Диагностические находки Метода 2 соответствовали следующим параметрам: лейкоциты ≥3 / поле зрения (п/з) или ЦОЭ-пиоспермия (общее увеличение х100) - параметр 14, макрофаги-моноциты ≥2 / п/з (общее увеличение х100) - параметр 15, многоядерные гигантские клетки (клетки типа инородных тел) - параметр 16, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия - параметр 17, плоский эпителий с признаками папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска/ВПЧ ВКР - параметр 18, включения в железистом эпителии/уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl. trachomatis - параметр 19, десквамация уротелия, железистого эпителия ≥5/п/з (общее увеличение х100) - параметр 20, полиморфная микробиота - параметр 21, элементы (споры, псевдомицелий) гриба рода Candida - параметр 22, лептотрихии/ Leptotrichia - параметр 23, дегенеративные формы T.vaginalis - параметр 24, внутри- и внеклеточные диплококки, морфологически сходные с N.gonorhoeae - параметр 25, атипичные клетки/подозрение на атипичные клетки - параметр 26, нормальная картина осадка эякулята или «пустого» осадка эякулята при азооспермии - параметр 27.

Параметры 21, 22, 23 как по отдельности, так и в комбинациях с другими ЦОЭ-параметрами были определены как ЦОЭ-мБ.

Результаты. Методом 1 у 80 (80; 15,12%) всех обследуемых мужчин была установлена нормозооспермия (параметр 1); у 76 (76; 14,37%) мужчин отмечалась олигоастенотератозооспермия (параметр 2); у 297 (297; 56,14%) - астенозооспермия (параметр 3); у 36 (36; 6,8%) - олигоастенозооспермия (параметр 4); у 203 (203; 38,37%) - дискинезия (параметр 5); у 96 (96; 18,15%) - вискозипатия (параметр 6), у 52 (52; 9,83%) - пиоспермия (параметр 7); у 13 (13; 2,46%) -криптозооспермия (параметр 8); у 24 (24; 4,54%) - азооспермия (параметр 9); у 18 (18; 3,4%) - гемоспермия (параметр 10); у 21 (21; 3,97%) - олигоспермия (параметр 11); у 204 (52; 9,83%) - агглютинация (параметр 12); у 165 (165; 31,2%) - некрозооспермия (параметр 13) (фиг. 5, 6, 7). Также была отмечена комбинация семиологических диагнозов: олигоастенозооспермия и дискинезия (сочетание параметров 2 и 5) встречались у 16 мужчин (16; 3,03%); астенозооспермия, дискинезия и вискозипатия (сочетание параметров 3, 5, 6) встречались у 12 мужчин (12; 2,27%); астенозооспермия, дискинезия, вискозипатия, агглютинация и некрозооспермия (сочетание параметров 3, 5, 6, 12, 13) - у 26 (26; 4,91%); астенозооспермия, агглютинация и некрозооспермия (сочетание параметров 3, 12, 13)-у29 (29; 5,48%); астенозооспермия, дискинезия, агглютинация и некрозооспермия (сочетание па-метров 3, 5, 12, 13) - у 37 (37; 6,99%); астенозооспермия и агглютинация (сочетание параметров 3, 12) - у 13 (13; 2,46%); нормозооспермия и агглютинация (сочетание параметров 1,12) - у 14 (14; 2,65%) (фиг. 8).

Методом, принятым в качестве прототипа (метод 2) были обнаружены следующие диагностические находки: у 164 (164; 31%) мужчин в осадке эякулята отмечались лейкоциты ≥3 / п/з или ЦОЭ-пиоспермия (параметр 14); у 390 (390; 73,72%) - макрофаги/моноциты ≥2 / п/з (параметр 15); у 73 (73; 13,8%) - многоядерные гигантские клетки (клетки типа инородных тел) (параметр 16); у 284 (284; 53,69%) - дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия (параметр 17); у 45 (45; 8,5%) - плоский эпителий с признаками ВПЧ ВКР (параметр 18); у 40 (40; 7,56%) - включения в железистом эпителии/уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl.trachomatis (параметр 19); у 54 (54; 10,21%) - десквамация уротелия, железистого эпителия ≥5/п/з (параметр 20); у 328 (328; 62%) - полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ) (параметр 21); у 20 (20; 3,78%) - элементы (споры, псевдомицелий) гриба рода Candida (параметр 22); у 21 (21; 3,97%) - липтотрихии (параметр 23); у 57 (57; 10,78%) - дегенеративная форма Т.vaginalis (параметр 24); у 10 (10; 1,89%) - внутри- и внеклеточные диплококки, морфологически сходные с N.gonorhoeae (параметр 25); у 8 (8; 1,51%) - атипичные клетки/подозрение на атипичные клетки (параметр 26); у 81 (81; 15,31%) - нормальная картина осадка эякулята/либо «пустого» осадка эякулята при азооспермии (параметр 27) (фиг. 9-11).

У 369 пациентов (369; 69,75%) был установлен ЦОЭ-мБ (согласно параметрам 21 -23).

Также были отмечены комбинации ЦОЭ-находок: а) у 17 мужчин (17; 3,21%) - лейкоциты ≥3 / п/з или пиоспермия/макрофаги/моноциты ≥2 / п/з, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия и полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ) (сочетание параметров 14, 15, 17, 21); б) у 99 мужчин (99; 18,71%) - макрофаги/моноциты ≥2 / п/з, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия и микробиота (ЦОЭ-мБ) (сочетание параметров 15, 17, 21); в) у 12 (12; 2,27%) - пиоспермия, макрофаги/моноциты ≥2 / п/з, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия, полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ), гигантские многоядерные клетки (клетки типа инородных тел) и десквамация уротелия и железистого эпителия (сочетание параметров 14, 15, 16, 17, 20, 21); г) у 32 (32; 6,05%) - макрофаги/моноциты ⋅≥2 / п/з, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия и полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ) и дегенеративная форма Т.vaginalis (сочетание парметров 15, 17, 21, 24); д) у 16 (16; 3,02%) - лейкоциты>3 / п/з или пиоспемия/макрофаги/моноциты ≥2 / п/з, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия, полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ и десквамация уротелия и железистого эпителия (сочетание параметров 14, 15, 17, 20, 21); и) у 18 (18; 3,4%) - макрофаги/моноциты ≥2 / п/з и полиморфная микробиота (ЦОЭ-мБ (сочетание параметров 15, 21); к) у 16 (16; 3,02%) - лейкоциты>3 / п/з или пиоспермия и макрофаги/моноциты ≥2 / п/з (сочетание параметров 14, 15); л) у 16 (16; 3,02%) - лейкоциты ≥3 / п/з или пиоспермия, макрофаги/моноциты ≥2 / п/з и дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия (сочетание параметров 14, 15, 17) (фиг. 12).

Все пациенты с патоспермией, кроме одного (1; 0,18%), были ЦОЭ «+» (449; 84,87% vs 448; 84,69%) (фиг. 13). Все пациенты без патоспермии (нормозо-оспермия) были ЦОЭ «-» (80; 15,13% vs 81; 15,31%), кроме одного (1; 0,18%), где был установлен факт ЦОЭ «+», а именно ЦОЭ-мБ (параметры 21-23) (фиг. 13).

Проведена связь нормозооспермии (параметр 1) с исходами ЦОЭ-мБ (фиг. 14).

Признаки «ЦОЭ-мБ» и «Нормозооспермия (параметр 1)» ассоциированы (Р<0,001, Хи-квадрат) (фиг. 15).

Частота ЦОЭ-мБ при наличии фактора нормозооспермии (параметр 1) статистически значимо ниже.

Результаты способа диагностики, принятого в качестве прототипа (Метод 1) у обследуемых пациентов с бесплодием показывают, что у 15,13% базовые показатели спермограммы остаются нормальными, что подразумевает своевременное и точное дальнейшее обследование мужчин в целях выявления причин нарушения мужской фертильности (фиг. 5-7), так как диагноз «нормозооспермия» - это не причина прекратить ЛД мужчины, а повод к более детальному диагностическому подходу.

В комбинациях семиологических диагнозов наблюдается тенденция к наиболее часто встречающейся астенозооспермии и различных степеней агглютинации наряду с дискинезией, а также некрозооспермией и вискозипатией (фиг. 8).

Результаты заявляемого способа (Метода 2) показывают, что высокий процент всех обследуемых мужчин с бесплодием, у которых была установлена пато-спермия (84,69%), имели различные ЦОЭ-находки (фиг. 13), и не менее высокая доля из которых (69,75%) имела бактериоспермию (фиг. 9).

Обращает на себя внимание то, что практически у всех пациентов с нормо-зооспермией (15,13% из 15,31%) не было обнаружено ЦОЭ-находок, нетипичных для нормального ОЭя, т.е. они были ЦОЭ «-» (фиг. 13).

В комбинациях ЦОЭ-находок наблюдается тенденция к обнаружению макрофагов/моноцитов ≥2 / п/з, дегенеративных изменений уротелия, железистого эпителия и полиморфной микробиоты (ЦОЭ-мБ), а также лейкоцитов ≥3 / п/з / ЦОЭ-пиоспермии и десквамации уротелия и железистого эпителия ≥5 / п/з (фиг. 12).

Предоставление урологу-андрологу/репродуктологу/гинекологу информации в виде описания ЦОЭ-находок МДПЖ является важным, так как без ЦОЭ-отчетов информации дальнейшее лабораторное обследование мужчины или супружеской пары будет субъективным и неполноценным.

Так, наличие лейкоцитов ≥3 / п/з или ЦОЭ-пиоспермии, особенно нейтрофильных гранулоцитов или ППК (пероксидазо-позитивных клеток), является пусковым фактором для образования активных форм кислорода (АФК) в сперматозоидах, что приводит к повреждению ДНК и снижению качества спермы. Стоит подчеркнуть, что пиоспермия по результатам спермограммы обнаруживается примерно у 10-20% бесплодных мужчин [21, 22]. Согласно настоящему исследованию, Методом 1 пиоспермия была установлена у 9,83% мужчин, что коррелирует с результатами научных публикаций (фиг. 5-7), а Методом 2 - у 31% мужчин (фиг. 9) с нарушением репродуктивной функции, что указывает на возможные диагностические потери (21%) при условии присутствия только одной спермограммы в алгоритме лабораторного обследования инфертильных и субфертильных пациентов. Более того, пиоспермия, наряду с вискозипатией, сниженным объемом (олигоспермией) и повышенным рН эякулята, является одним из важных диагностических признаков присутствия ВПЧ ВКР, так как у мужчин этот вирус протекает в основном асимптомно и малосимптомно [23, 24], в этой связи информация в отчете ЦОЭ о пиоспермии не должна оставаться без должного внимания.

Обнаружение макрофагов/моноцитов ≥2 / п/з, многоядерных гигантских клеток (клетки типа инородных тел), десквамации уротелия, железистого эпителия ≥5 / п/з, дегенеративных изменений уротелия/железистого эпителия как в различных комбинациях, так и по раздельности (Находки 1-го типа) может свидетельствовать о локальном нарушении иммунной защиты с усиленной клеточной реакцией, т.е. о затяжном воспалительном процессе МДПЖ, вероятно, связанном с: 1) инфекционной этиологией: ВПЧ ВКР, присутствием полиморфной микробиоты, Cl.trachomatis, T.vaginalis, N.gonorhoeae и др., а также гриба рода Candida; 2) неинфекционной этиологией (иммунологической), в том числе неоплазией.

Диагностический алгоритм лечащего врача при инфекционных и неинфекционных Находках 1-го типа должен быть акцентирован на поиск их причин, для чего необходимо дообследование ОЭя:) МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андрофлор, куда входит расширенное исследование облигатной и условно-патогенной микробиоты, в том числе определением абсолютно-патогенных инфекций N.gonorhoeae (N) / Cl.trachomatis (С) / M.genitalium (М) / T.vaginalis (Т) (Андрофлор + NCMT); б) ВПЧ ВКР с расширенной линейкой генотипов (21-й тип) (ВПЧ ВКР-21); в) микробиологическое исследование ОЭя для идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам [9, 25].

Присутствие полиморфной микробиоты (ЦОЭ-мБ) как самостоятельно, так и в комбинациями с другими ЦОЭ-находками (Находки 2-го типа) предоставляет клиницисту информацию о бактериоспермии, которая может быть причиной бесплодия мужчины, а также рецидивирующих бактериальных вагинозов у женщин. В случаях выявления Находок 2-го типа первоочередным шагом к дополнительной ЛД пациента должны быть назначены МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андро-флор++МСМТ в ОЭя и микробиологическое исследование ОЭя для идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам [25].

Выявление элементов (споры, псевдомицелий) гриба рода Candida и Leptotrichia (ЦОЭ-мБ) (Находки 3-го типа) предоставляют информацию о грибковых поражениях локусов МДПЖ, что не требует подтверждения дополнительными методами, за исключением случаев, когда у пациента может иметь место толерантность к антимикотическим средствам ввиду бесконтрольного их применения на протяжении многих лет. В случае обнаружения Находок 3-го типа рекомендовано микробиологическое исследование ОЭя для идентификации видовой принадлежности гриба рода Candida и определения чувствительности к антимикотическим препаратам.

Обнаружение плоского эпителия с признаками ВПЧ ВКР (Находки 4-го типа) и, как упоминалось выше, в комбинации с пиоспермией, вискозипатией, сниженным объемом и повышенным рН эякулята должно направить лечащего врача на исключение у пациента в ОЭя ВПЧ ВКР, так как, согласно клиническим наблюдениям, ВПЧ ВКР у мужчин протекает асимптомно или малосимптомно [17, 23-25]. Иногда на протяжении от полугода и более пациенты предъявляют жалобы на внезапно приходящие ноющие, тупые боли в области простаты, иррадиирущие в область мошонки, заднего прохода и ноги. В таких случаях отсутствие в российских КР назначения для обследования мужчины на hr-HPV создает высокий риск диагностических потерь со всеми негативными последствиями для репродуктивного здоровья семьи в целом. Понимание ценности Находок 4-го типа важно для своевременного доназначения МАНК/ПЦР-РВ с тестом ВПЧ ВКР-21 в ОЭя [17, 23-25].

Морфологическая картина ЦОЭ, где упомянуты включения в железистом эпителии/уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl.trachomatis (Находки 5-го типа), дает лечащему врачу представление о локальной клеточной реакции МДПЖ, если мужчина имеет в анамнезе хламидийную инфекцию или в настоящее время персистирующую инфекцию, вызванную возбудителем Cl.trachomatis. При обнаружении Находок 5-го типа диагностический алгоритм клинициста должен быть направлен на верификацию Cl.trachomatis в ОЭя МАНК/ПЦР-РВ. Следует отметить, что на территории РФ в клинико-лабораторной практике микробиологическое исследование на Cl.trachomatis не применяется. Более того, В КР ЕОУ (Европейской Ассоциации Урологов) также отмечено, что ввиду отсутствия альтернативных точных методов, в том числе микробиологического, для обнаружения Cl.trachomatis верификацию Находок 5-го типа необходимо проводить с помощью МАНК/ПЦР-РВ в ОЭя, так как литературные данные подчеркивают критично низкий процент (19%) выявления хламидиоза в УО/УС с помощью МАНК/ПЦР-РВ [5].

Нахождение дегенеративной формы T.vaginalis (Находки 6-го типа) в ЦОЭ-отчете свидетельствует о хронической форме урогенитального трихомониаза, который поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин, но частота детекции T.vaginalis у мужчин в 2-3 раза ниже, что, вероятно, обусловлено следующими причинами: 1) анатомо-гистологическими особенностями уретры; 2) изменением фенотипа T.vaginalis - образованием различных морфологических форм простейшего в силу разницы в среде обитания паразита в мужской уретре и женском влагалище. Очевидно, неблагоприятные условия обитания T.vaginalis в меньшей степени обусловлены разницей в рН среды влагалища и уретры, предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек (МДПЖ). Если учитывать, что при рН 5,0-8,5 трихомонада проявляет оптимум патогенной активности, то как раз при колонизации МДПЖ, где рН нейтрально-щелочная, создаются комфортные условия для активации ее факторов патогенности [26].

Причина образования различных морфопитов простейшего, вероятнее всего, в том, что нормальная слизистая оболочка уретры у мужчин по своему гистологическому строению и биохимическим свойствам является менее подходящей средой для роста влагалищной трихомонады по сравнению со слизистой оболочкой влагалища. Трихомонады питаются гликогеном; малое количество гликогена в мочеиспускательном канале мужчин создает неблагоприятные условия для обитания трихомонад, что сказывается на биологических и морфологических свойствах возбудителя. Результаты научных исследований показывают, что T.vaginalis является облигатным паразитом, у которого потеряна способность синтезировать самостоятельно многие макромолекулы: пурины, пиримидины, витамины, ионы, липиды, жирные кислоты, аминокислоты. Все эти компоненты микроорганизм получает из вагинального секрета, менструальной крови или при фагоцитозе микроорганизмов, обитающих на слизистых оболочках мочеполового тракта. Как известно, нормальная слизистая уретры мужчины имеет очень скудную бактериальную обсемененность, бедна по сравнению со слизистой влагалища необходимыми для роста трихомонад питательными веществами [26].

При заражении T.vaginalis возбудитель распространяется по всей уретре и может проникнуть в МДПЖ. Оказавшись в нетипичных условиях, требующих изменения привычного способа жизни, жгутиковые трихомонады грушевидной формы прячут жгутики и могут трансформироваться в округлые или дегенеративные формы, по существу являющиеся адаптивной разновидностью простейших. В МДПЖ постоянно вырабатывается секрет, содержащий необходимые для роста T.vaginalis питательные вещества. Недостаточное содержание ионов железа для синтеза трихомонадой некоторых липидов, вероятно, также может сказаться на морфологических и физиологических свойствах простейшего. Экспрессия четырех генов адгезинов (белков патогенности) координированно регулируется на транскрипционном уровне ионами железа. Так, синтез белка АР 65-1 (белок прилипания 65 ООО) регулируется через железочувствительные элементы ДНК. Недостаток синтеза этого белка фенотипически может проявляться в снижении адгезивных свойств возбудителя. Таким образом, дегенеративная форма трихомонад, являющихся транзиторным коменсалом уретры, вероятно, в меньшей степени подвержена прилипанию к клеткам органов-мишеней. Как известно, адгезивные свойства напрямую не коррелируют с вирулентностью: вирулентные штаммы, выделенные у больных, отличаются как слабой, так и выраженной способностью прикрепляться к клеткам хозяина [26].

Учитывая сказанное, отметим, что дегенеративные формы T.vaginalis в силу сниженной адгезивной способности и не ярко реализованных вирулентных свойств могут удерживать на высоком уровне процент малосимптомных и асимптомных форм инфекции у мужчин. Более того, МАНК/ПЦР-РВ могут давать ложноотрицательные результаты в силу низкой концентрации возбудителей, присутствующих на слизистых, доступных для исследования, а именно У О/У С.С другой стороны - в силу того, что измененный морфотип (дегенеративные, округлые формы) T.vaginalis меняет свой генотип, что также ведет к диагностическим потерям МАНК/ПЦР-РВ, так как праймеры наборов реагентов детектируют исключительно типичный (неизменный) фенотип T.vaginalis [26].

Микробиологические выявления T.vaginalis на территории РФ в клинико-лабораторной практике отсутствуют. В этой связи Находки 6-го типа подтверждать дополнительными методами нецелесообразно, необходимо немедленно приступить к тактике медикаментозного лечения трихомониаза сразу после получения ЦОЭ-протокола.

Присутствие в ЦОЭ-протоколе внутри- и внеклеточных диплококков, морфологически сходных с N.gonorhoeae (Находки 7-го типа), информирует о подозрении на гонорейную инфекцию. У мужчин с манифестными формами заболевания Находки 7-го типа требуют подтверждения окрашиванием по Граму. Что касается диагностики бессимптомных форм и микст-инфекции, а также скрининговых обследований, то 100%-ную чувствительность и специфичность демонстрирует только МАНК/ПЦР-РВ [27, 28], в связи с чем алгоритм дообследования пациента необходимо направить в отношении МАНК/ПЦР-РВ в ОЭя с тестом N.gonorhoeae.

Обнаружение в ЦОЭ-отчете атипичных клеток или подозрение на атипичные клетки (Находки 8-го типа) дает представление клиницисту о находках неинфекционного генеза, а именно о наличии предопухолевых изменений и злокачественных клеток, имеющих происхождение как из МДПЖ, так и из мочевого пузыря и даже почек [11, 14, 15, 17-19, 29]. Присутствие Находок 8-го типа должно определять тактику дообследования пациента в соответствии с действующим регламентом РФ обследования пациентов при онконастороженности. Находки 8-го типа имеют особую важность, так как несут информацию на клеточном уровне, что первично по сравнению с реакцией ткани.

Находки 9-го типа в виде нормальной картины осадка эякулята/либо «пустого» осадка эякулята при азооспермии - не менее важные по сравнению с остальными восьмью находками. Азооспермия и Находки 9-го типа в виде «пустого» осадка - это ожидаемая комбинация параметров, при наличии которых лечащий врач следует рекомендациям по диагностике причин азооспермии. Нормальная картина осадка эякулята требует пристального внимания, так как это не означает отсутствия причин нарушения фертильности. Согласно настоящему исследованию, 15,31% пациентов с бесплодием имеют Находки 9-го типа (фиг. 9), из которых 4,54% - это пациенты с азооспермией (фиг. 5-7). Отсутствие своевременного и правильного лабораторного алгоритма дообследования мужчины приводит к риску диагностических потерь у 10,77% пациентов, что негативно отражается на репродуктивном здоровье семьи в целом.

Атипичные клетки/подозрение на атипичные клетки в ОЭя (Находки 10-го типа) имеют исключительно принадлежность к ЦОЭ-находкам, тем самым определяя важность и ценность этого диагностического подхода у мужчин с нарушением репродуктивной функции.

Анализ показал, что только 1,25% пациентов с нормозооспермией был ЦОЭ-мБ «+» (фиг. 14), что определяет необходимость дальнейшей ЛД мужчин МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андрофлор в ОЭя и микробиологическим исследованием ОЭя.

С другой стороны, 98,75% пациентов с нормозооспермией были ЦОЭ-мБ «-», 35,86% пациентов с различными сценариями патоспермии (отсутствие нормозооспермии) были ЦОЭ-мБ «+»; 64,14% пациентов с различными сценариями патоспермии (отсутствие нормозооспермии) были ЦОЭ-мБ «-» (фиг. 14). Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что бактериоспермия ассоциируется с отклонениями от нормы различных параметров спермограммы (патспермией), т.е. имеет место отсутствие ассоциации между бактериоспермией и нормозооспермией (фиг. 15).

Как показали исследования, спермограмма - важнейший первичный метод оценки фертильности мужчины. Заявляемый способ диагностики дает клиническим специалистам информацию о не менее важном подходе к алгоритму ЛД мужского бесплодия - «ЦОЭ» и значимости его применения в комбинации с способом, принятым в качестве прототипа (Методом 1) «Спермограмма», так как оба метода являются взаимодополняющими. Применение комбинированного исследования «Спермограмма++ЦОЭ»-Я08Е развенчивает мнение о высоком проценте (30-50%) неуточненного бесплодия [30], которое может с такой же долей вероятности (30-50%) иметь причины и не быть идиопатическим, если идти по предложенному в представленном исследовании пути.

Заключение

У бесплодных мужчин базовые показатели спермограммы были нормальными, но сопровождались ЦОЭ-мБ, что определяет необходимость своевременного и точного дальнейшего обследования для поиска причин нарушения мужской фертильности.

У более чем половины всех обследуемых пациентов была установлена ЦОЭ-мБ.

Частота ЦОЭ-мБ при наличии фактора нормозооспермии статистически значимо ниже.

Комбинированный подход «Спермограмма++ЦОЭ»-ROSE позволит лечащим врачам избежать диагностических потерь в лабораторном алгоритме обследования мужчины с нарушением репродуктивной функции и выявить причины идиопатического бесплодия, причины которого прежде позиционировались как неуточненные.

Применение заявляемого способа диагностики позволяет избежать назначения дополнительных лабораторных методов, инструментальных диагностических процедур и необоснованной антибиотикотерапии, что отражает концепцию управления здоровьем и долголетием на основе корректного планирования медицинской и экономической эффективности в организации здравоохранения.

Таким образом, применение представленного способа позволяет исключить недостатки, присущие известным способам.

Клинический пример 1

Муж. 32 г., жалобы на отсутствие детей в браке на протяжении 2 лет на фоне относительного репродуктивного здоровья супруги. Врач назначил Спермограмму (Метод 1).

Результаты Спермограммы (Метод 1): Астенозооспермия. Некрозооспермия. Вискозипатия. (Параметры 3, 13, 6).

По результатам спермограммы назначены вспомогательные лабораторные исследования: а) ГАЛО-тест/SCD-test (Sperm Chromatin Dispersion test) (тест на дисперсию ДНК фрагментов сперматозоидов (тест на фрагментацию ДНК); б) тест на оксидативную активность сперматозоидов (NTB -метод); в) тест на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой (Solid Phase Capture method).

Результаты:

A) ГАЛО-тест: 20% (N<15% - норма; от 15 до 25% - сомнительный результат, >25 - патология);

Б) тест на оксидативную активность сперматозоидов: ++(положительный), то есть имеет место быть сниженная оксидативная активность сперматозоидов;

B) тест на связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой - 16,8% (N>80%), что указывает на низкий процент зрелости сперматозоидов.

После получения результатов вспомогательных тестов, подтверждающих патоспермию, установленную в результате Метода 1 (спермограммы), а также перед назначением антиоксидантной терапии, врач назначил ЦОЭ (Метод 2).

Результаты ЦОЭ (Метод 2):

На фоне элементов нормального осадка эякулята (Параметр 27) визуализируется умеренно-обильная микробиота (Параметр 21), элементы гриба рода Candida (Параметр 22). Других диагностически - значимых находок (Параметры 14-20, 23-26) - не обнаружено. Цитологическая картина бактериоспермии эякулята умеренно-выраженной (Находки 2 типа).

Рекомендации: В случаях выявления Находок 2 типа первоочередным шагом к дополнительной лабораторной диагностике пациента должны быть назначены МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андрофлор+NCMT в ОЭя и микробиологическое исследование ОЭя для идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Как показывает пример 1, Спермогамма (Метод 1) и вспомогательные тесты а), б) в) только лишь указали на наличие патоспермии, но истинную причину патоспермии помогло обнаружить только ЦОЭ. В этой связи комбинированный подход крайне необходим.

Клинический пример 2

Муж. 37 л., есть один ребенок, жалобы на вторичное бесплодие на протяжении 2 лет на фоне относительного репродуктивного здоровья супруги. Врач назначил Спермограмму (Метод 1).

Результаты Спермограммы (Метод 1): Олигоспермия. Астенозооспермия. Вискозипатия резко выраженная. (Параметры 11, 3, 6). По результатам спермограммы назначена ЦОЭ (Метод 2).

Результаты ЦОЭ (Метод 2): На фоне элементов нормального осадка эякулята (Параметр 27) визуализируется скудная смешанная микробиота (Параметр 21). Встречаются единичные клетки уротелия с признаками ВПЧ-ВКР (Параметр 18), (Находки 4 типа). Других диагностически - значимых находок (Параметры 14-17, 19, 20, 22-26) - не обнаружено.

Цитологическая картина бактериоспермии эякулята слабовыраженной (Находки 2 типа). Нельзя исключить ВПЧ-ВКР.

Рекомендации: В случаях выявления Находок 2 типа первоочередным шагом к дополнительной лабораторной диагностике пациента должны быть назначены МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андрофлор+NCMT в ОЭя и микробиологическое исследование ОЭя для идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

В случае обнаружения Находок 4 типа в комбинации с резковыраженной вискозипатией (Параметр 6), необходимо дополнительное обследование осадка эякулята МАНК/ПЦР-РВ с тестом ВПЧ ВКР-21.

Были выполнены рекомендованные лабораторные дообследования, согласно которым получены следующие результаты:

A) МАНК/ПЦР-РВ с тестом Андрофлор+NCMT в ОЭя: Бактериоспермия слабовыраженная с преобладанием условно-патогенных анаэробов Eubacterium ssp.10х4ГЭ/мл.

Б) микробиологическое исследование ОЭя для идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам: рост анаэробной и факультативно-анаэробной флоры не выявлен.

B) МАНК/ПЦР-РВ с тестом ВПЧ ВКР-21: обнаружены ДНК ВПЧ-ВР16,18,39 типов в клинически-значимой концентрации.

Как показывает пример 2, Спермограмма (Метод 1) и ЦОЭ (Метод 2) предоставили лечащему врачу базовую информацию о состоянии МДПЖ для дальнейшего верного и своевременного назначения вспомогательных лабораторных тестов а), б) в), которые, в свою очередь, установили истинную причину патоспермии. В этой связи комбинированный подход крайне необходим.

Список литературы

1. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 496 с.

2. Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация (протокол лечения). Клинические рекомендации МЗ РФ 05 марта 2019 г. №15-4/и/2-1908. Доступно по: https://rahr.ru/d_pech_mat_metod/BPTl.pdf. Ссылка активна на 12.02.2023.

3. Женское бесплодие. Клинические рекомендации 2021. Доступно по: https://rahr.ru/d_pech_mat_metod/gbesp.pdf. Ссылка активна на 12.02.2023.

4. Мужское бесплодие. Клинические рекомендации 2021. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/5_2. Ссылка активна на 12.02.2023.

5. EAU Guidelines. Edn. Presented at the EAU Annual Congress, Amsterdam, the Netherlands, 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.

6. Мсхалая Г.Ж. и др. Мужское бесплодие. State art. М.: Практическая медицина; 2014. 80 с.

7. Сапожкова Ж.Ю., Еремин К.И., Пацап О.И. Оценка дисперсии ДНК-фрагментов сперматозоидов у мужчин с бесплодием: из клинических исследований первого российского набора ГЕМСТАНДАРТ - ГалоСперм Л&К // Лабораторная и клиническая медицина. Фармация. 2022. Т. 2, №3. С. 37-56.

8. Who Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. Sixth Edition. World Health Organization. 2021. Доступно no: https://www.who. int/publications/i/item/9789240030787. Ссылка активна на 12.03.2023

9. Сапожкова Ж.Ю., Милованова Г.А., Пацап О.И. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. Маркеры и методы. Часть II // Лабораторная и клиническая медицина. Фармация. 2021. Т. 1, №2. С. 65-79.

10. Почерников Д.Г., Сапожкова Ж.Ю. Тенденции использования ПЦР в обследовании мужчин на инфекции, передающиеся половым путем // Лабораторная и клиническая медицина. Фармация. 2022. Т. 2, №3. С. 18-26.

11. Сапожкова Ж.Ю., Никанорова А.В., Пацап О.И., и др. Роль цитологического исследования осадка эякулята в неинвазивной диагностике семиномы. Клиническое наблюдение // Лабораторная и клиническая медицина. Фармация. 2022. Т. 2, №2. С. 44-59.

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера; 2002. 312 с.

13. Сапожкова Ж.Ю., Шабалова И.П., Касоян К.Т. Исследование осадка эякулята в диагностике инфекций, передаваемых половым путем: учеб. пособие. М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ; 2017. 27 с.

14. Sapozhkova Z., Kasoyan К., Kovalchuk Е., Sperm Sediment Cytology: A New Technique for Diagnosing Occult Urologic Infections //ActaCytologica. 2017. Vol. 61. P. 247-251.

15. Сапожкова Ж.Ю., Маколин И.А. ОАО «Медицина» Злокачественные новообразования мочеполовой системы у мужчин. Медицина: образование, практика и наука: сборник научных трудов. Выпуск 1. М.: ОАО «Медицина»; 2018. С. 11-16.

16. Сапожкова Ж.Ю., Маколин И.А., Шаталов Ю.Н. ОАО «Медицина», НПЦЭМП ДЗМ Вопросы диагностики урогенитальных инфекций у мужчин. Актуальные вопросы медицинской практики: сб. науч. тр. Выпуск 2. М.: ОАО «Медицина»; 2018. С. 58-61.

17. Сапожкова Ж.Ю., Почерников Д.Г., Галкина И.С. Роль цитологии осадка эякулята и ПЦР-диагностики в поиске возможной причины мужского бесплодия и ранней онкопатологии: тезисы Первого национального конгресса с международным участием ЛАБРиН // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». Приложение. 2019. №4. С. 75-76. ISSN 0300-9092 (печ. вер.), ISSN 2412-5679 (эл. вер.). Доступно по: https://aig-journal.ru/articles/Rol-citologiiosadkaeyakulyata-i-PCR-diagnostiki-v-poiske-vozmojnoiprichiny-mujskogo-besplodiya-i-rannei-onkopatologii.html. Ссылка активна на 14.02.2023.

18. Сапожкова Ж.Ю. Способ микроскопической диагностики качества спермы после седиментации эякулята. Патент РФ на интеллектуальную собственность. № 2686685, 2019 г. Доступно по: http://new.flps.ru. Ссылка активна на 14.02.2023.

19. Sapozhkova Z.Y., Pochernikov D.G., Galkina I.S. Infectioous and Non-Infectious Findings in Infertile Men with Asymptomatic Chronic Prostatitis: Sperm Sediment Cytology vs DNA-Screening 20th International Cytology Congress. 2019. 96. 89 p.

20. Сапожкова Ж.Ю. Способ лабораторной диагностики мужской репродуктивной функции. - Решение от 01.06.2023 г. о выдаче патента на изобретение по заявке №2022113772/14 (028779) от 24.05.2022 г.

21. Saleh R.A., Agarwal A., Kandirali Е. et al. Leukocytospermia Is Associated with Increased Reactive Oxygen Species Production by Human Spermatozoa // Fertil. Sterility. 2002. Vol.78, N 6. P. 1215-1224.

22. Agarwal A., Mulgund A., Alshahrani S. et al. Reactive Oxygen Species and Sperm DNA Damage in Infertile Men Presenting with Low Level Leukocytospermia // Reprod. Biol. Endocrinol. 2014. Vol.12, N 126.

23. Damke E., Kurscheidt F.A., Balani V.A., Takeda K.I. Irie MMT, Gimenes F, Consolaro MEL. Male Partners of Infertile Couples with Seminal Infections of Human Papillomavirus Have Impaired Fertility Parameters // Biomed Res Int. 2017. P. 4684629.

24. Luttmer R., Dijkstra M.G., Snijders P.J. et al. Presence of Human Papillomavirus in Semen in Relation to Semen Quality // Hum Reprod 2016. Vol.31. P. 280-286.

25. Сапожкова Ж.Ю., Милованова Г.А., Почерников Д.Г., Постовойтенко Н.Т. Диагностические возможности исследования осадка эякулята с помощью амплификации нуклеиновых кислот методом полимеразно-цепной реакции в режиме реального времени и микробиологического исследования при поиске причиннарушения мужской репродуктивной функции //Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2022. Т. 44, №2. С .62-71.

26. Сапожкова Ж.Ю. Диагностическое значение различных лабораторных методов выявления трихомоноза у мужчин: дис.... канд. мед. наук. М.; 2010.

27. European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults 2012.

28. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 // MMWR. 2015. Vol.64, N3.

29. Rojewska I., Pykalo R., Czaplici M. Urine and Semen Cytomorphology in Patients with Testicular Tumors // Diagn Cytopathol. 1989. Vol.5. P. 9-13.

30. Сапожкова Ж.Ю. Влияние вируса SARS-CoV-2 на мужское бесплодие // Лабораторная и клиническая медицина. Фармация. 2021. Т. 1, №1. С. 8-13.

Изобретение относится к диагностике нарушений сперматогенеза и бесплодия в урологии, андрологии, гинекологии, репродукции, дерматовенерологии, онкологии и касается способа исследования мужской репродуктивной функции. Проводят: разжижение вязкого эякулята, если вязкость превышает пороговое значение 20 мм; измерение концентрации и общего количества сперматозоидов в эякуляте; окрашивание и определение концентрации пероксидазо-позитивных клеток; окрашивание и определение доли живых и/или мертвых сперматозоидов; определение подвижности сперматозоидов; определение агрегации, агглютинации; определение наличия клеточных элементов эякулята, таких как эритроциты, липоидные, амилоидные тельца, макрофаги, спермиофаги, клетки сперматогенеза. Осуществляют морфологическое исследование, в процессе которого проводят окрашивание для дифференцировки морфологии сперматозоидов и определение доли нормальных и патологических форм. По результатам макроскопического и морфологического исследования получают спермограмму и производят постановку семиологических диагнозов: нормозооспермия, олигоастенотера-тозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозооспермия, дискинезия, вискозипатия, пиоспермия, криптозооспермия, азооспермия, гемоспермия, олигоспермия, агглютинация, некрозооспермия. При этом в процессе проведения микроскопического и морфологического исследования дополнительно осуществляют следующие действия: всю порцию обработанного эякулята переносят в конусовидную стерильную одноразовую полипропиленовую пробирку объемом 10-12 мл; порцию эякулята центрифугируют на медицинской центрифуге в режиме 1000 об/мин в течение 15-20 мин; отделяют супернатант без захвата осадка стерильным наконечником с помощью дозатора пипеточного одноканального переменного объема; 5-10 мкл освобожденного от супернатанта осадка эякулята размещают на стороне заранее подготовленного и маркированного или штрихкодированного предметного стекла с повышенной адгезией с положительно заряженной поверхностью; предметное стекло с нанесенным осадком эякулята размещают в устройство для приготовления стандартизированных мазков; осадок эякулята на предметном стекле высушивают на воздухе и окрашивают красителями по Романовскому аппаратному способу с использованием автоматического устройства для окрашивания стеклопрепаратов; дополнительно фиксируют следующие параметры эякулята: лейкоциты 3 или более в поле зрения или ЦОЭ-пиоспермия при общем увеличении х100, макрофаги-моноциты 2 или более в поле зрения при общем увеличении х100, - многоядерные гигантские клетки, дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия, плоский эпителий с признаками папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска, включения в железистом эпителии и/или уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl. trachomatis, клетки уротелия железистого эпителия 5 или более в поле зрения при общем увеличении х100, полиморфную микробиоту, элементы гриба рода Candida, такие как споры, псевдомицелий, лептотрихии Leptotrichia, дегенеративные формы Т. vaginalis, внутри- и внеклеточные диплококки, морфологически сходные с N. gonorhoeae, атипичные клетки или подозрение на атипичные клетки. При этом исследование мужской репродуктивной функции осуществляют по комбинации поставленного по спермограмме семиологического диагноза и полученных дополнительных параметров эякулята. Изобретение обеспечивает повышение информативности и достоверности диагностики за счет расширения спектра исследования факторов нарушения репродуктивной функции. 1 з.п. ф-лы, 15 ил., 2 пр.

1. Способ исследования мужской репродуктивной функции, включающий микроскопическую диагностику, в процессе которой проводят:

- разжижение вязкого эякулята, если вязкость превышает пороговое значение 20 мм,

- измерение концентрации и общего количества сперматозоидов в эякуляте;

- окрашивание и определение концентрации пероксидазо-позитивных клеток;

- окрашивание и определение доли живых и/или мертвых сперматозоидов;

- определение подвижности сперматозоидов;

-определение агрегации, агглютинации;

- определение наличия клеточных элементов эякулята, таких как эритроциты, липоидные, амилоидные тельца, макрофаги, спермиофаги, клетки сперматогенеза; и

морфологическую диагностику, в процессе которой проводят

- окрашивание для дифференцировки морфологии сперматозоидов; и

- определение доли нормальных и патологических форм;

по результатам макроскопической и морфологической диагностики получают спермограмму и производят постановку семиологических диагнозов: нормозооспермия, олигоастенотера-тозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозооспермия, дискинезия, вискозипатия, пиоспермия, криптозооспермия, азооспермия, гемоспермия, олигоспермия, агглютинация, некрозооспермия, отличающийся тем, что

в процессе проведения микроскопической и морфологической диагностики дополнительно осуществляют следующие действия:

- всю порцию обработанного эякулята переносят в конусовидную стерильную одноразовую полипропиленовую пробирку объемом 10-12 мл,

- порцию эякулята центрифугируют на медицинской центрифуге в режиме 1000 об/мин в течение 15-20 мин,

- отделяют супернатант без захвата осадка стерильным наконечником с помощью дозатора пипеточного одноканального переменного объема,

- 5-10 мкл освобожденного от супернатанта осадка эякулята размещают на стороне заранее подготовленного и маркированного или штрихкодированного предметного стекла с повышенной адгезией с положительно заряженной поверхностью,

- предметное стекло с нанесенным осадком эякулята размещают в устройство для приготовления стандартизированных мазков,

- осадок эякулята на предметном стекле высушивают на воздухе и окрашивают красителями по Романовскому аппаратному способу с использованием автоматического устройства для окрашивания стеклопрепаратов,

- дополнительно фиксируют следующие параметры эякулята:

лейкоциты 3 или более в поле зрения или ЦОЭ-пиоспермия при общем увеличении х100,

макрофаги-моноциты 2 или более в поле зрения при общем увеличении х100, - многоядерные гигантские клетки,

дегенеративные изменения уротелия, железистого эпителия,

плоский эпителий с признаками папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска,

включения в железистом эпителии и/или уротелии, морфологически сходные с ретикулярными тельцами Cl. trachomatis,

клетки уротелия железистого эпителия 5 или более в поле зрения при общем увеличении х100,

полиморфную микробиоту,

элементы гриба рода Candida, такие как споры, псевдомицелий,

лептотрихии Leptotrichia,

дегенеративные формы Т. vaginalis,

внутри- и внеклеточные диплококки, морфологически сходные с N. gonorhoeae,

атипичные клетки или подозрение на атипичные клетки,

при этом исследование мужской репродуктивной функции осуществляют по комбинации поставленного по спермограмме семиологического диагноза и полученных дополнительных параметров эякулята.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для установления причин выявленного в результате семиологической диагностики состояния назначают вспомогательные лабораторные тесты.