Способ оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов с использованием эластографии сдвиговой волной (SWE) Российский патент 2024 года по МПК A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к способам контроля лечения послеоперационных рубцов, в частности клинически активных рубцов, и может найти применение для оценки эффективности их лечения.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире получают травмы более 50 млн человек, более 100 млн подвергаются оперативным вмешательствам. Келоидные и гипертрофические рубцы, наблюдаются у 1,5-4,5% общей популяции, 4 млн человек страдают от рубцовых деформаций после глубоких и распространенных ожогов.

Образование рубцов - это нормальная функция поврежденных тканей, без которой не может существовать ни один живой организм. Рубцовая ткань не является идентичной той ткани, которую заменяет, и обладает более низкими функциональными свойствами.

Рубцы составляют одну из серьезных проблем современной медицины. Однажды появившись, рубцы остаются на всю жизнь, создавая заметные косметические и функциональные дефекты, ограничивают нормальную функцию тела и доставляют психологический дискомфорт пациенту, нарушая социальную адаптацию человека после травм и операций.

Рубец представляет не только косметическую проблему. Дополнительный интерес к рубцовой ткани как к источнику других типов дисфункции редко рассматривается в литературе. Обзор литературы по этой теме подчеркивает больше миофасциальную дисфункцию, тогда как тема патологической рубцовой ткани в значительной степени игнорируется. К сожалению, многие врачи не учитывают тот факт, что движение туловища или конечностей включает не только мышцы, кости и суставы, а также и мягкие ткани. Кожа, фасции, связки и сухожилия должны растягиваться согласованно. Эти сложные взаимодействия часто упускаются из виду, но они имеют важное значение для нормальной функции опорно-двигательной системы. Различные слои мягких тканей должны оставаться независимыми. После травмы образование рубцовой ткани предназначено для быстрой замены ткани, которая была травмирована. При физиологических обстоятельствах шрам хорошо выполняет эту задачу и, различные зажившие слои ткани снова будут нормально функционировать. Шрам, которому не удается успешно установить независимое наслоение тканей, определяется как спаечная рубцовая ткань. Считается, что спайки могут изменить локальную проприоцептивную способность в результате нарушение натяжения тканей. Этот неисправный афферентный вход может вызвать последующий неисправный выход, что приведет к различным осложнениям, таким как компенсационные модели осанки, повышенная нервно-сосудистая активность и болевые.

Из уровня техники известно понятие термина «активный рубец», предназначенный для описания продолжающейся дополнительной нервной активности, связанной с образованием спаечного рубца [Lewit K., Olsanska S. Clinical Importance of Active Scars: Abnormal Scars as a Cause of Myofascial Pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2004;27(6):399-402. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2004.05.004, Kobesova A., Morris C.E., Lewit K., Safarova M. Twenty-Year-Old Pathogenic «Active» Postsurgical Scar: A Case Study of a Patient With Persistent Right Lower Quadrant Pain. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2007; 30(3):234-238. https://doi.org/10.1016/j.jmpt.2007.01.005].

Понятие и критерии активности рубца достаточно подробно описаны Карлом Левитом [Lewit, K. Clinical importance of active scars: abdominal scars as a cause of myofascial pain. / K Lewit, S., Olsanska // J. Manipulative Physyol Ther.- 2004 - Vol. 27 (6). – Р.399-402.

Активные рубцы являются моделью повреждений мягких тканей. Мягкие ткани окружают опорно-двигательный аппарат повсюду. Эти ткани смещаются и растягиваются в гармонии с суставами и мышцами. Активные рубцы мешают этому типу движений, тем самым нарушая функцию всей двигательной системы.

Оценка эффективности различных методов лечения патологических рубцов и данных проведённых клинических исследований вызывает определённые сложности, поскольку до сих пор не существует единого подхода в методиках оценки результатов терапии и нет единого мнения по каждому методу терапии в отдельности, так как проведено недостаточно сравнительных исследований.

Критерии эффективности лечения постоперационных рубцов, по большей части, производятся только внешнему виду и местным симптомам в месте рубца.

Практика показывает, что клинические признаки не всегда дают полное и адекватное представление о процессах, происходящих в рубцовой ткани, а эффект от разных методов воздействия на рубцовую ткань в ряде случаев бывает непредсказуемым.

Из уровня техники известны методики клинической оценки рубцов в которых используются стандартизированные опросники, такие как шкала оценки рубцов пациента и наблюдателя (POSAS), дерматологический индекс качества жизни, Ванкуверская шкала рубцов и др.

Одним из известных способов оценки эффективности консервативного лечения рубцовых поражений кожи, является способ, критериями оценки которого являются:

А) показатели удовлетворительного результата консервативного лечения являются:

- уменьшение выраженности клинических параметров, характеризующих внешний вид поражения по сравнению с первоначальными;

- уменьшение выступания;

- уменьшение плотности (размягчение);

- снижение интенсивности окраски (побледнение);

- уменьшение очерченности контуров, неровности рельефа поверхности

(сглаживание);

- увеличение подвижности рубца и податливости окружающих тканей;

- уменьшение неприятных субъективных ощущений: болезненности, зуда, жжения, нарушения чувствительности;

- прекращение роста несформированного гипертрофического рубца за границы первоначального травматического повреждения и отсутствие рецидива в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения;

- прекращение роста несформированного келоида за границы травматического повреждения кожи и купирование негативных субъективных ощущений,

Б) показателями неудовлетворительного результата консервативного лечения являются:

- отсутствие терапевтического эффекта;

- продолжение роста рубца;

- недостаточная коррекция внешнего вида поражения по сравнению с исходным состоянием;

- развитие нежелательных побочных эффектов и осложнений (см. https://chlgvv.ru/sites/default/files/docs/9Клинические%20рекомендации%20при%20рубцовых%20поражения%20кожи.pdf . Клинические рекомендации при рубцовых поражениях кожи. Министерство здравоохранения Российской Федерации, год утверждения: 2016).

Однако считается, что шкала золотого стандарта для визуальной оценки рубцов еще не определена, поскольку сбор данных зависит от субъективных наблюдений и описаний клиницистов и пациентов.

Еще одним существенным недостатком визуальной оценки рубцов является то, что не берется во внимание клиническая активность (значимость) рубца для всей опорно-двигательной системы. Как показывает клиническая практика, принципиальное значение имеет не только сам факт и величина того или иного функционального и эстетического дефекта при рубцовых изменениях кожи, но и степень их негативного влияния на процесс физической, психологической и социальной адаптации больного, а в дальнейшем и развития болевых синдромов, связанных с нарушением в нейромышечной системе.

Из уровня техники известен алгоритм мероприятий для оценки эффективности противорубцовой терапии, включающий высокочастотную ультразвуковую сонографию, оценку динамики по универсальным оценочным шкалам с анализом субъективных и объективных данных и результаты данных по исследованию сывороток крови в магноиммуносорбентной тест-системе (МИС для диагностики аутоиммунного процесса при патологическом рубцевании) в иммуноферментном анализе с аутоантигенным рубцовым комплексом (см. Владимирова О.В. Автореферат диссертации « Комплексный подход к первичной и вторичной профилактике посттравматических рубцов» Ставрополь, 2011 г. https://www.dissercat.com/content/kompleksnyi-podkhod-k-pervichnoi-i-vtorichnoi-profilaktike-posttravmaticheskikh-rubtsov).

В известном способе всем пациентам проводилось комплексное лечение. В предоперационном периоде применяли гель Контрактубекс местно на рубец и по периметру 3 раза в день, магнитотерапия и электрофорез с Лидазой 64 Ед из раствора No5.

После операции лечение проводилось по схеме, идентичной первичной профилактике. Количество курсов зависело от динамики - не менее 3. Для объективизации степени развития патологических рубцов применяли МИС тест-систему, УЗИ, опрос, осмотр и анкетирование.

При сравнении результатов измерений акустической плотности дермы у 25 пациентов, прошедших профилактическую противорубцовую терапию и курс реабилитационного постреконструктивного лечения выявлено, что значения плотности дермы в зоне формирования послеоперационного рубца после курса профилактики приблизились к таковым у здоровой кожи на контрлатеральных участках.

Для идентификации результатов УЗИ в известном способе использовали визуально-аналоговые шкалы оценки акустической плотности дермы по критериям повышения или понижения эхогенности и степени их выраженности: незначительная, умеренная, значительная и выраженная.

Проведенный сравнительный анализ полученных данных отчетливо выявил достоверное снижение акустической плотности дермы в области расположения рубцов. Значения плотности дермы после курса лечения приблизились к таковым у здоровой кожи на контрлатеральных участках.

Полученные результаты исследования акустической плотности дермы при профилактической терапии и реабилитационном лечении отчетливо указывают на большую эффективность превентивной противорубцовой терапии.

Однако ультразвуковому методу известного способа присущи некоторые недостатки:

- зависимость качества получаемого изображения от класса аппарата;

- субъективность в интерпретации получаемых изображений, т.е. зависимость точности оценки от квалификации врача;

- плохая демонстративность застывших изображений, и, соответственно, относительно низкие возможности в документировании изображений.

Как показал анализ уровня техники, на сегодняшний день не выявлено способов оценки эффективности лечения послеоперационных именно клинически активных рубцов и именно с помощью комплексного исследования показателей эластографии сдвиговой волной (SWE) , заключающегося в анализе показателя модуля Юнга Emean, количественной оценки интенсивности боли ВАШ, функциональной асимметрии позвоночника и оценки рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом. Также не выявлена информация об известности данного способа и для оценки проведенного лечения послеоперационного рубца именно Ботулиническим токсином типа А. Отсутствуют в уровне техники и значение показателя модуля Юнга Emean, при котором лечение Ботулиническим токсином типа А оценивается как эффективное.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создания способа комплексной оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином типа А, именно послеоперационных клинически активных рубцов и, именно, с использованием эластографии сдвиговой волной (SWE), обеспечивающей быстрое получение количественных данных, исключающее зависимость точности оценки от квалификации врача, дополненного анализом количественной оценкой интенсивности боли ВАШ, уменьшением функциональной асимметрии позвоночника и оценкой рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом.

Указанный технический результат достигается тем, что способ оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов с использованием эластографии сдвиговой волной (SWE), включает анализ показателей модуля Юнга Emean, анализ количественных оценок интенсивности боли по ВАШ, функциональной асимметрии позвоночника и оценок рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом, полученных до начала лечения и через три недели после проведенного лечения, при этом, лечение оценивается как эффективное, при значениях показателя модуля Юнга Emean менее значения 30 кПа, количественной оценке интенсивности боли ВАШ =0, уменьшении функциональной асимметрии позвоночника и оценке рубца по шкале POSAS дерматологом менее 20 баллов и самим пациентом менее 10 баллов.

Заявитель, основываясь на результатах исследований, выполненных на 45 пациентах установил, что заявляемый способ именно за счет использования эластографии сдвиговой волной (SWE), позволяет получить количественную оценку модуля Юнга и, следовательно, количественно характеризовать жесткость ткани. Это существенное преимущество эластографии сдвиговых волн по сравнению с другими методами эластографии.

Именно за счет возможности оценивать количественно значения показателя модуль Юнга имеется возможность исключить зависимость результата от действий оператора. Способ обеспечивает большую объективность при оценке границ с различной эластичностью и меньшую зависимость от опыта исследователя.

Использование эластографии сдвиговой волной (SWE) является эффективным методом дифференциации тканей благодаря относительно малой стоимости исследования и высокой чувствительности в оценке упругости тканей.

Достоинством заявленного метода является:

- малое влияние на механический и тепловой индексы системы;

- методы с использованием сдвиговых волн дают возможность оценивать количественно модуль Юнга;

- ультразвуковая эластография имеет особые преимущества, являясь эффективным методом дифференциации тканей, благодаря относительно малой стоимости исследования и высокой чувствительности в оценке упругости тканей;

- таким образом, измерив скорость распространения сдвиговой волны, можно получить количественную оценку модуля Юнга и, следовательно, количественно характеризовать жесткость ткани. Это существенное преимущество эластографии сдвиговых волн по сравнению с другими методами эластографии;

- достоинством метода является малое влияние на механический и тепловой индексы системы.

Дополнительное включение в оценку эффективности лечения количественной оценки интенсивности боли ВАШ, функциональной асимметрии позвоночника и оценки рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом, позволяет значительно повысить эффективность и точность способа оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов.

Так, величина оценки интенсивности боли ВАШ=0, как показатель, что у пациента отсутствует боль, неприятные ощущения и переживания, связанные с болью, является одним из показателей эффективности терапии. Не смотря на субъективность данной оценки, она является крайне полезным практическим инструментом оценки боли. Наиболее очевидным преимуществом ВАШ является то, что она предполагает высокую степень разрешения и, следовательно, возможность пациентам давать более широкий спектр оценки, чем это допустимо в цифровых версиях шкал, к которым уже привязаны описательные элементы боли. А повторные измерения, таким образом, могут указывать даже на незначительные изменения в состоянии пациента. Этот тип шкалы считается подверженным меньшим искажениям и смещениям по сравнению с категориальными шкалами.

Анализ функциональной асимметрии позвоночника позволяет определить функцию позвоночника в закрытой кинематической цепи. Уменьшение функциональной асимметрии позвоночника свидетельствует об уменьшении клинической активности послеоперационного рубца, указывает на увеличение стабилизации тела пациента, восстановление объема движений, что, в свою очередь, свидетельствует о достижении лечением требуемой эффективности. Уменьшение функциональной асимметрии позвоночника свидетельствуют об устранении как видимых деформаций, так и невидимых компенсаторных изменений во всем организме.

Оценка рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом также является одним из показателей оценки эффективности лечения. Это происходит за счет того, что оценка по шкале POSAS имеет хорошую осуществимость, наличие целевой аудитории (включая пациентов, клиницистов и исследователей) обеспечивает возможность эффективно и с минимальными затратами использовать инструмент и легко интерпретировать результаты. Шкала POSAS включает определение состояния рубца не только врачом, но и самим пациентом, что является преимуществом данной шкалы перед другими шкалами для оценки состояния рубцов.

Используемые для оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов эластографии сдвиговой волной (SWE), включающее анализ показателя модуля Юнга Emean, количественную оценку интенсивности боли ВАШ, функциональную асимметрию позвоночника и оценку рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом очень важны для сравнения рубцов и результатов лечения. Доказательная база для лечения рубцов ограничена нечастым использованием стандартизированных инструментов оценки при различных методах лечения рубцов.

Таким образом, заявленный способ представляет собой целостный и достоверный инструмент оценки, необходимый для обеспечения прогресса в лечении послеоперационных клинически активных рубцов.

Способ обладает высокой воспроизводимостью метода. Высокая эффективность данного способа экспериментально подтверждена проведенными исследованиями.

Заявленный способ осуществляется следующим образом.

В исследовании участвовали женщины, обратившиеся в клинику с болью в нижней части спины, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство - кесарево сечение. Всех пациентов осматривает дерматолог и невролог, для выявления клинических проявлений рубцовых изменений.

Критериями включения пациента в исследование являются: установленный диагноз клинической активности послеоперационного рубца, оценка по шкале POSAS - дерматологом более 20 баллов, и самим пациентом более 10 баллов, оценка по шкале боли ВАШ - более 0, результатам тестирования на подвесной системе Redcord –наличие функциональной асимметрии позвоночника.

Всем пациентам до начала лечения выполняется ультразвуковое исследование. Исследование выполняется на аппарате Aixplorer V6 (Super Sonic Imagine, Франция) с использованием линейного датчика с частотой 4-15 МГц в предустановке MSK Superficial в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны (SWE). Вначале датчик устанавливался поперечно в области послеоперационного рубца на гелевую подушку. Затем датчик разворачивался продольно и включался режим эластографии сдвиговой волной. Оценивалась однородность изображения, а также показатель Emean. Для получения однородного окрашивания врач свободной рукой может контролировать расслабленность кисти.

При осмотре пациентов состояние рубцов оценивается дерматологом и самим пациентом по шкале POSAS. Шкала POSAS подразумевает определение состояния рубца не только врачом, но и пациентом, который оценивает выраженность причиняемого рубцом дискомфорта (боль, зуд) и его внешний вид (цвет, толщину и др.). Чем выше общий балл, тем хуже состояние рубца.

Осуществляется оценка интенсивности боли по шкале ВАШ.

Для выявления функциональной асимметрии позвоночника, применяется подвесная система Redcord. Выполнение тестов на данной подвесной системе позволяет определить функцию позвоночника в закрытой кинематической цепи.

У всех пациентов рубец диагностирован как функционально значимый, оценка по шкале POSAS - дерматологом более 20 баллов, и самим пациентом более 10 баллов, оценка по шкале боли ВАШ - более 0, по результатам тестирования на подвесной системе Redcord, свидетельствующим о наличии функциональной асимметрии позвоночника, оцененные менее чем на 3 балла в одном из тестов и наличию разницы баллов на одной линии правой и левой сторон тела.

Пациенту назначается лечение.

Для лечения использовался Ботулинический токсин А, в качестве которого можно использовать препарат Миотокс или Ксеомин. Удобство препарата Моитокс в том, что препарат уже восстановлен и не требуется специальной его подготовки. Преимущества препарата Ксеомин в том, что в нем отсутствуют комплексообразующие белки, а во вторых – этот препарат может храниться при комнатной температуре в течение 48 месяцев, не требуя холодильника или морозильной камеры.

Введение препарата выполняется внутрирубцово из расчета 0,1 мл готового раствора, что соответствует 2 ЕД в данном разведении, на 1 квадратный сантиметр рубца.

Оценка эффекта проведенного лечения оценивается через 3 недели.

После проведенного лечения больной направляется на ультразвуковое исследование. Исследование выполняется на аппарате Aixplorer V6 (Super Sonic Imagine, Франция) с использованием линейного датчика с частотой 4-15 МГц в предустановке MSK Superficial в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны (SWE). Вначале датчик устанавливался поперечно в области послеоперационного рубца на гелевую подушку. Затем датчик разворачивался продольно и включался режим эластографии сдвиговой волной. Оценивалась однородность изображения, а также показатель Emean. Для получения однородного окрашивания врач свободной рукой может контролировать расслабленность кисти.

Повторно рубец оценивается по шкале POSAS - дерматологом и самим пациентом, интенсивность боли по шкале боли ВАШ, по результатам тестирования на подвесной системе Redcord, оценивается функциональная асимметрия позвоночника.

Проведенное лечение оценивается как эффективное при количественной оценке снижения плотности рубцовой ткани менее 30 кПа при эластографии сдвиговой волной, интенсивности боли ВАШ=0, уменьшении функциональной асимметрии позвоночника и оценке рубца по шкале POSAS дерматологом менее 20 баллов, и самим пациентом менее 10 баллов.

После курса лечения наблюдается не только улучшение внешнего вида рубца, но и уменьшаться его клиническая значимость для пациента, болевой синдром, снижаеться плотность рубцовой ткани, что наглядно демонстрирует ультразвуковое исследование с применением SWE.

При недостижении необходимого эффекта после одного курса лечения, возможно назначение повторных курсов.

Пример 1. В клинику обратилась пациентка М., 37 лет, с болью в нижней части спины, имеющая в анамнезе гистерэктомию путем лапаротомии 5 лет назад. Оценка по шкале боли - 1 по ВАШ. Была направлена на ультразвуковое исследование рубца с применением эластографии сдвиговой волной (SWE). SWE показала значение 70 кПА. Далее проводился осмотр на предмет выявления клинической активности рубца, осмотр врача и мануальная коррекция подтвердили активность рубца. По шкале оценки рубцов POSAS дерматологом рубец оценен на 24 балла и самим пациентом на 20 баллов. Пациентке было проведено инъекционное лечение препаратом Ксеомин, после чего через 3 недели SWE показала снижение плотности до 28 кПа, что подтвердилось и клинически, и при оценке по шкале POSAS - оценка врача 14 баллов, оценка пациента - 8 баллов. Оценка по шкале боли - 0. Снижение функциональной асимметрии позвоночника - во всех тестах оценка составляла 3. Лечение оценено как эффективное.

Пример 2. В клинику обратилась пациентка Н., 42 года с болью в нижней части спины, имеющая в анамнезе кесарево сечение 12 лет назад. Оценка по шкале боли - 3 по ВАШ. Была направлена на ультразвуковое исследование рубца с применением эластографии сдвиговой волной (SWE). SWE показала значение 120 кПА. Далее проводился осмотр на предмет выявления клинической активности рубца, осмотр врача: мануальная коррекция выявили клиническую активность рубца после кесарева сечения. По шкале оценки рубцов дерматологом рубец оценен на 37 баллов и самим пациентом на 38 баллов. Функциональная асимметрия позвоночника - менее 2 баллов. Пациентке было проведено инъекционное лечение препаратом Миотокс, после чего, через 3 недели SWE показала снижение плотности до 70 кПа, что подтвердилось и клиническим улучшением, и при оценке по шкале POSAS - оценка врача 28 баллов, оценка пациента - 18 баллов. Оценка по шкале боли - 2 по ВАШ. Снижение функциональной ассимметрии позвоночника – во всех тестах оценка составляла 2, 3. Было принято решение продолжить лечение, проведен повторный курс препарата Миотокс внутрирубцово. Через 3 недели проведено повторное обследование - снижение Emean до 40 кПа; при оценке по шкале POSAS- оценка врача 25 баллов, оценка пациента – 16 баллов. Оценка по шкале боли - 1 по ВАШ. Снижение функциональной ассиметрии позвоночника в одном из тестов оценка составляла 4, в остальных - 2, 3. Аналогично, было принято решение продолжить лечение, проведен еще один курс препарата Миотокс внутрирубцово. Через 3 недели повторное обследование показало снижение Emean до 20 кПа; оценка по шкале POSAS- врача - 15 баллов, оценка пациента - 9 баллов. Оценка по шкале боли ВАШ - 0. Снижение функциональной асимметрии позвоночника - во всех тестах оценка составляла 3 и более. Лечение после 3-го курса лечения оценено как эффективное.

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии и реабилитационной медицине, и может быть использовано для оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов с использованием эластографии сдвиговой волной. Проводят эластографию сдвиговой волной, включающую получение и анализ показателей модуля Юнга Emean, количественных оценок интенсивности боли по ВАШ, функциональной асимметрии позвоночника и оценок рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом, полученных до начала лечения и через три недели после проведенного лечения. Лечение оценивают как эффективное при значениях показателя модуля Юнга Emean менее 30 кПа, количественной оценке интенсивности боли по ВАШ, равной 0, уменьшении функциональной асимметрии позвоночника и оценке рубца по шкале POSAS дерматологом менее 20 баллов и самим пациентом менее 10 баллов. Способ позволяет проводить оценку эффективности лечения послеоперационных клинически активных рубцов за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 2 пр.

Способ оценки эффективности лечения Ботулиническим токсином А послеоперационных клинически активных рубцов с использованием эластографии сдвиговой волной, включающий получение и анализ показателей модуля Юнга Emean, количественных оценок интенсивности боли по ВАШ, функциональной асимметрии позвоночника и оценок рубца по шкале POSAS дерматологом и самим пациентом, полученных до начала лечения и через три недели после проведенного лечения, при этом лечение оценивают как эффективное при значениях показателя модуля Юнга Emean менее 30 кПа, количественной оценке интенсивности боли по ВАШ, равной 0, уменьшении функциональной асимметрии позвоночника и оценке рубца по шкале POSAS дерматологом менее 20 баллов и самим пациентом менее 10 баллов.