Способ проведения комбинированной анестезии при шунтирующих операциях у пациентов с портальной гипертензией Российский патент 2024 года по МПК A61M16/00 A61K31/05 A61K31/415 A61P23/00 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии-реаниматологии и предназначено для снижения интраоперационного расхода фентанила, с целью нивелирования его побочных эффектов, у пациентов с тромбоцитопенией при шунтирующих операциях портальной гипертензии.

Известно, что антиноцицепция данных хирургических вмешательств подразумевает сочетание общей анестезии с грудной эпидуральной анальгезией [Von Dossow V., Welte М, Zaune U. Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth. Analg.; 2002. 94(4): 1041-1042. PMID: 11273913 DPI: 10.1097/00000539-200104000-000101; [Вельский B.A., Молъков A.M., Уткин И.А., Рабосина И.А., Загайнов В.Е. Протокол анестезии при обширных операциях на печени: смена парадигмы под влиянием опыта трансплантации печени (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии; 2016, 21(2): 39-51. https://doi.org/10.16931/995-5464.2016239-51. Однако, в 70% случаях синдром портальной гипертензии сопровождается гиперспленизмом с сопутствующей тромбоцитопенией [Peck-Radosaveljevic М. Hypersplenism. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol; 2001, 13: 317-323. PMID: 11338057 DPI: 10.1097/00042737-200104000-000041, являющейся противопоказанием к данной методике.

Учитывая факт множества побочных действий системной опиоидной анальгезии (парез желудочно-кишечного тракта, длительное постоперационное апноэ, а также синдромы гиперальгезии и послеоперационной тошноты и рвоты) после использования высоких доз фентанила [Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г., Зароднюк И.В., Шелыгин Ю.А., Пикунов Д.Ю. Факторы риска послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных колоректальным раком. Вестник хирургии имени И.И. Грекова; 2017. 176(5): 82-87. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-5-82-87. Colvin LA, Bull F, Hales TG. Perioperative opioid analgesia-when is enough too much? A review of opioid-induced tolerance and hyperalgesia. Lancet; 2019. 393(10180): 1558-1568. PMID: 30983591 DPI: 10.1016/S0140-6736(19)30430-1. Hey Jin Kim, Min-SooKim, Ha Yan Kim, Wyun Kon Park, Won Shik Kim, Sungmi Kim, Hyun Joo Kim. Effect of timing of intravenous fentanyl administration on the incidence of posttonsillectomy nausea and vomiting. Laringoscope; 2020; 130(12): 2900-2905.

PMID: 31985080 DPI: 10.1002/lary.28533. Sabry Ayad, Neil Singla, Sheikh U Iqual, Neil Singla. Characterization and monitoring of postoperstive respiratory depression: current approaches and future considerations. British Journal of Anaesthesia. 2019; 123(3): 378-391. PMID: 31331649 DPI: 10.1016/i.bia.2019.05.044] считаем необходимым создание методики общей анестезии без применения эпидуральной анальгезии и высоких доз фентанила.

Мы предлагаем способ проведения комбинированной анестезии при шунтирующих операциях у пациентов с портальной гипертензией предусматривающий расчет поддерживающей дозы фентанила с учетом применения ко-анальгетика дексмедетомидина, который за счет своего высокого сродства с α2-адренорецпорами ствола головного мозга, позволит значительно снизить почасовую потребность опиоида.

Целью изобретения является снижение потребности опиоида фентанила посредством расчета его дозировки по формуле, учитывающей сопутствующее применение дексмедетомидина во время комбинированной анестезии при портосистемных шунтирующих операциях по поводу портальной гипертензии у пациентов с тромбоцитопенией.

Для осуществления цели в ОСП «Российская Детская Клиническая Больница им. H.И. Пирогова» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва было исследовано 30 пациентов в возрасте от 12 до 17 лет. Статистически значимых различий по массе тела детей и длительности анестезии выявлено не было.

Все пациенты получили одинаковую болюс-индукцию севофлураном с концентрацией 8 об% при потоке О₂ 8 л/мин. Также внутривенное (в течение 10 минут) введение дексмедетомидина в дозе 1 мкг/кг. Перед интубацией трахеи внутривенно вводили фентанил (3 мкг/кг) и рокурония бромид (0,6 мг/кг).

Поддержание анестезии осуществлялось подачей 0,5 МАК севофлурана и постоянной перфузией рокурония бромида в дозе 0,3 мг/кг/час до пуска кровотока по шунтирующему анастомозу. Поддерживающие дозы фентанила вводили при увеличении в течение 2 минут ЧСС и АД до 10% от их текущих значений и отсутствии каких-либо иных факторов влияния на гемодинамику с целью упреждения развития стресс реакций на болевое воздействие.

В зависимости от схемы внутривенного введения дексмедетомидина на этапе поддержания анестезии пациенты с помощью табличной рандомизации были разделены по 10 человек на 3 группы.

В 1-й группе инфузия дексмедетомидина не проводилась.

Во 2-й группе - инфузия дексмедетомидина в дозе 0,2 мкг/кг/час (минимальная согласно инструкции к препарату доза) и ее отключение после запуска кровотока по шунтирующему анастомозу.

В 3-й группе - инфузия дексмедетомидина в дозе 1,4 мкг/кг/час (минимальная согласно инструкции к препарату доза) и ее отключение после запуска кровотока по шунтирующему анастомозу.

У всех пациентов оценивались адекватность интраоперационного обезболивания и почасовой расход фентанила.

Все пациенты по окончании оперативного вмешательства были экстубированы.

Во всех группах отмечаемые статистически значимые изменения гемодинамических показателей, уровня кортизола, глюкозы и лактата свидетельствовали о достаточной глубине анестезии и эффективности анальгезии. При этом выявленные во всех группах статистически значимые интраоперационные повышения в плазме крови уровня кортизола были в пределах его референсных значений (N=150 - 660 нмоль/л).

Анализ 3-х исследуемых групп показал статистически значимые различия по использованным дозам фентанила. Расход фентанила оказался достоверно больше в Гр1 - 1,71 мкг/кг/час в сравнении с Гр2 - 1,26 мкг/кг/час (р=0,01) и с Гр3 - 1,08 мкг/кг/час (р=0,01).

Данные корреляционного анализа показали среднюю отрицательную силу связи между используемыми дозами фентанила и дексмедетомидина (r=- 0,54).

Инфузия дексмедетомидина в течение анестезии в дозе 1,4 мкг/кг/час у пациентов с тромбоцитопенией при портальной гипертензии достоверно снижает потребность в фентаниле до 37%, что подтвердило наше предположение о целесообразности применения дексмедетомидина в схеме общей анестезии для снижения доз опиоидных анальгетиков в ходе оперативного вмешательства.

Способ проведения комбинированной анестезии при шунтирующих операциях у пациентов с портальной гипертензией снижает расход опиоидных анальгетиков и их побочные влияние (парез желудочно-кишечного тракта, длительное постоперационное апноэ, синдромы гиперальгезии и послеоперационной тошноты и рвоты), сокращает сроки послеоперационного восстановления.

Нами впервые разработан и полностью готов к применению способ расчета поддерживающей дозы фентанила при комбинированной анестезии шунтирующих операций у пациентов с портальной гипертензией.

Заявленный способ с успехом применяется в ОСП «Российская Детская Клиническая Больница им. Н.И. Пирогова» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва.

Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения безопасности и эффективности анестезиологического обеспечения при шунтирующих хирургических вмешательствах.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении комбинированной анестезии шунтирующих операций у пациентов с портальной гипертензией. Перед анестезией определяют массу пациента. Выбирают дозу в пределах от 0,2 до 1,4 мкг/кг/ч дексмедетомидина, используемую во время анестезии. Далее рассчитывают поддерживающую дозу фентанила по заявленной формуле. Способ позволяет снизить потребность опиоида фентанила и его побочные влияния, сократить сроки послеоперационного восстановления.

Способ проведения комбинированной анестезии при шунтирующих операциях у пациентов с портальной гипертензией, отличающийся тем, что предварительно перед анестезией определяют массу пациента и выбирают дозу в пределах от 0,2 до 1,4 мкг/кг/ч дексмедетомидина, используемую во время анестезии, далее рассчитывают поддерживающую дозу фентанила по формуле: Y=0,495 - 0,225Х, где Y - доза фентанила, мкг/кг/ч, X - предварительно перед анестезией выбранная доза дексмедетомидина, мкг/кг/ч.