Способ прогнозирования вероятности развития послеоперационных респираторных осложнений после лобэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B5/103 

Изобретение относится к медицине, к торакальной хирургии, а именно используется для прогнозирования развития респираторных осложнений после лобэктомии с систематической лимфодиссекцией средостения у больных раком лёгкого.

Частота развития респираторных осложнений после лобэктомии колеблется в пределах 5-20%. Основными видами данных осложнений являются: длительный сброс воздуха по дренажам, пневмония, ателектаз части легкого, дыхательная недостаточность, острый респираторный дисстресс синдром (ОРДС). Причиной высокой частоты данных осложнений является наличие коморбидного фона оперированных пациентов. Известно, что почти у 60% больных раком легкого имеется хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что увеличивает риск развития послеоперационных легочных осложнений согласно литературным данным отечественных и зарубежных исследователей.

Возникновение респираторных осложнений у оперированных пациентов могут вызывать тяжелые последствия в раннем послеоперационном периоде, требующие проведения длительного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а также существенно повлиять на возможность проведения дальнейшего специального лечения (лекарственная или лучевая терапия). Удаление вместе с опухолью части функционирующего легкого снижает респираторный резерв пациента. После исследования функции внешнего дыхания из доступных функциональных проб и исследований отказ от хирургического лечения у некоторых категорий больных считается субъективным, и не учитывает многие важные факторы, которые способны влиять друг на друга. Поэтому некоторые пациенты, которым возможно и целесообразно проведение безопасной анатомической резекции исходя из существующей клинической картины не получают своего радикального лечения.

Одно из ведущих положений в современной клинической медицины и хирургии, в частности является повышение безопасности лечения, и его максимальная стандартизация при планировании. Стандартизация позволяет исключить этап субъективной оценки пациента, а используя специальные шкалы полноценно оценить состояние пациента и возможность проведения хирургического вмешательства.

Ключевым компонентом стандартизации лечебно-диагностических мероприятий является использование эффективных прогностических шкал или моделей. Для повышения эффективности в постоянной практике, на основе модели создается номограмма, которая представляет собой комфортное графическое отображение прогностической модели.

В настоящее время существует достаточно много шкал и номограмм для прогнозирования кардиологических осложнений, однако подобные работы для легочных осложнений крайне ограничены и обладают противоречивыми данными.

В работе Arozullah et al. (Arozullah A. M. et al. “Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program.” Annals of surgery vol. 232,2 (2000): 242-53. doi:10.1097/00000658-200008000-00015) авторами разработан индекс на основе данных национальной программы улучшения хирургического качества. Авторы выявили статистически значимые факторы риска в многофакторном анализе 81 719 мужчин, перенесших обширные несердечные операции, и далее проверили работу индекса в дополнительной когорте. Дыхательную недостаточность определяли как ИВЛ продолжительностью более 48 часов или экстренную повторную интубацию. Итоговый индекс включал 10 факторов. В индексе преобладали факторы, связанные с оперативным вмешательством: Реконструкция при аневризме брюшной аорты оценивали в 27 баллов;

• Операции торакального профиля оценивали в 21 балл;

• Нейрохирургическое, верхнеабдоминальное или периферическое сосудистое вмешательство оценивали в 14 баллов;

• Операции на голове и шее оценивали в 11 баллов;

• Неотложную хирургию оценивали в 11 баллов;

• Уровень альбумина менее 30 г/л оценивали в 9 баллов;

• Уровень азота мочевины крови более 10,71 ммоль/л (>30 мг/дл) оценивали в 8 баллов;

• Частично или полностью зависимый от ухода функциональный статус пациента оценивали в 7 баллов;

• Хроническую обструктивную болезнь легких оценивали в 6 баллов;

• Возраст пациента от 60 до 69 лет оценивали в 4 балла, при возрасте ≥70 лет оценивали в 6 баллов.

Аналогичным образом данными авторами был создан индекс риска развития послеоперационной пневмонии (Arozullah A.M., Conde M.V., Lawrence V.A. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):153-73. doi: 10.1016/s0025-7125(02)00151-7), который включал потерю веса, общую анестезию, нарушение сенсорики, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, переливание более четырех гемаконов эритроцитарной массы, экстренное хирургическое вмешательство, использование стероидов при хронических заболеваниях, курение в настоящее время в течение одного года и употребление алкоголя более в течение последних двух недель.

Недостатком данной прогностической шкалы является отсутствие графического изображения в виде номограммы, а также стоит отметить, что данная шкала создавалась для европейских пациентов, выборку европейских пациентов нельзя достоверно коррелировать на пациентов, которые получают лечение в РФ.

Самым близким (прототипом) является «Определение прогностической ценности лабораторного и не лабораторных нагрузочных тестов относительно риска развития послеоперационных осложнений» (Романихин А.И; Возможность выполнения анатомических резекций легкого у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью: автореф. дис. кан. мед. наук. – М.: 2021. – 23 с.), в котором описана методика прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с опухолевым поражением легкого, включающая в себя определение следующих параметров:

• 6-минутный тест с ходьбой который используется как предиктор возникновения послеоперационных осложнений при выполнении анатомических резекций легких (наибольшая диагностическая ценность при выполнении лобэктомии). Пороговым значением для пройденной дистанции - 550 м. (при чувствительности 66,4%, специфичности 70%, р=0,003). При прохождении дистанции более 700м – осложнений не наблюдалось.

• Лестничная проба- дистанция которую пациенты могут пройти за максимально короткий срок (3 лестничных марша (1,5 этажа) по 19 ступенек, каждая высотой 19 см). Пороговое значение оказалось время в 12 сек. (чувствительность 64,7%, специфичность 63,8%, р=0,024).

• Из всех полученных данных, при планировании пациенту выполнения анатомических резекций легкого наибольшую значимость показывает максимальное потребление кислорода (МПК). Пороговым значением для данного параметра стало МПК в 15 мл/кг/мин.

Недостатком данной методики является рассмотрение факторов риска развития осложнений только в виде пороговых значений, без объединения их в единую систему, а также рассмотрение различных видов осложнений, как респираторных, так и кардиологических.

Техническим результатом предлагаемого способа является создание достоверной номограммы расчёта развития респираторных осложнений после лобэктомии у больных раком легкого. Данная номограмма построена на основе изученных факторов, которая обладает высокой специфичностью и чувствительностью.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе выполняют определение статистически значимых параметров исследуемых пациентов, далее исходя из полученных данных выполняют построение номограммы.

Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем.

Заявляется способ прогнозирования вероятности риска развития послеоперационных респираторных осложнений после лобэктомии, включающий определение предоперационных данных по выделенным критериям о пациентах, которым предстоит лобэктомия с систематической лимфодиссекцией, отличающийся тем, что определяют и собирают предоперационные и интраоперационные данные по выделенным критериям о пациентах, которым предстоит лобэктомия, после чего определяют значение и положение каждой данной на соответствующей горизонтальной оси номограммы для прогнозирования респираторных осложнений, причем данные лестничной пробе соответствуют от 0 до 6 баллов, данные челночного хода – от 0 до 10 баллов, после определения количество баллов по каждому критерию производят общее суммирование всех баллов, а затем накладывают полученное значение на график номограммы для прогнозирования респираторных осложнений и по сумме баллов определяют по следующей строке риск развития респираторных осложнений, причем с увеличением суммы баллов возрастает риск развития респираторных осложнений.

Пороговое значение риска составляет 0,5, при меньшем его значении риск развития респираторных осложнения минимальный, а при большем значении 0,5 риск развития респираторных осложнений высокий.

Изобретение поясняется подробным описанием, иллюстрациями и таблицами, на которых изображено:

Фиг. 1 – Отношение шансов развития респираторных осложнений.

Фиг. 2 – Калибровочная кривая прогностической модели для кардиологических осложнений.

Фиг. 3 – Номограмма для прогнозирования респираторных осложнений.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют анализ предоперационных и интраоперационных данных. После этого рассчитывается сумма баллов, определяется предполагаемый процент осложнений, и принимаются соответствующие меры для минимизации возможности возникновения в послеоперационном периоде данного осложнения.

После проведения многопараметрической логистической регрессии выявляются статистически значимые параметры. Полученная модель демонстрирует точность – 95%, чувствительность – 86%, специфичность – 97% (фиг 2.). Далее создается номограмма для расчета вероятности респираторных осложнений с использованием коэффициентов модели (фиг. 1). Эта номограмма позволяет удобно прогнозировать вероятность риска развития респираторных осложнений у больных после лобэктомии с систематической лимфодиссекцией. Собираются данные о пациентах, которым предстоит резекция легкого, и определяется положение каждой переменной на соответствующей оси номограммы для прогнозирования респираторных осложнений (фиг.3). Нарисовав линии на оси, можно суммировать баллы по каждой переменной, чтобы сформировать общий балл. Сумма баллов используется для оценки вероятности риска развития респираторного осложнения для данного пациента. Пороговым значением является 0,5, при меньшем параметре риск развития респираторного осложнения минимален и проведение профилактических мероприятий малоэффективно.

Клинический пример.

Пациент К., 67 лет, поступил в хирургическое отделение торакальной онкологии ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер для планового оперативного лечения. Диагноз при поступлении: Рак верхней доли правого легкого cT3N0M0 IIB стадии, инвазия в передние отрезки 3-4 ребра. При построении номограммы для расчета риска развития кардиологических осложнений, были получены следующие данные: лестничная проба 4 балла, челночный ход 2 балла. Сумма баллов составила 6 баллов, риск развития респираторных осложнений составил 0,1, что ниже порогового значения 0,5 (фиг.3). Целесообразности в проведения комплексных дополнительных мероприятий по снижению риска развития респираторных осложнений у больного нет. В послеоперационном периоде у пациента не возникло осложнение со стороны легких.

Пациент В., 63 лет, поступил в хирургическое отделение торакальной онкологии ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер для планового оперативного лечения. Диагноз при поступлении: Рак средней доли правого легкого cT1bN0M0 IA2 стадии. При построении номограммы для расчета риска развития респираторных осложнений, были получены следующие данные: лестничная проба 4 балла, челночный ход 6 балла. Сумма баллов составила 10 баллов, риск развития респираторных осложнений составил 0,9, что выше порогового значения 0,5 (фиг.3). Проводилась комплексная профилактика респираторных осложнений, пререабилитация. Интраоперационно проводились хирургические манипуляции направленные на снижение риска развития длительного сброса воздуха по дренажам. В послеоперационном периоде у пациента сброс воздуха по дренажа 4 дня, далее послеоперационный период без осложнений. Представленный клинический случай демонстрирует эффективность прогнозирования риска развития респираторных осложнений. Исходя из полученных данных была проведена полноценная пререабилитация пациента к оперативному вмешательству, что позволило избежать респираторных осложнений.

Использование заявляемого способа в клинической практике позволяет построить эффективную и простую для понимания номограмму, которая обладает высокой чувствительностью - 86% и специфичностью – 97%. Применение данного способа позволяют обеспечить точное прогнозирование развития респираторных осложнений у больных, которым планируется выполнение лобэктомии с систематической лимфодиссекцией средостения по поводу рака легкого. Исходя из полученных данных можно построить полноценную предоперационную подготовку с целью снижения данной категории осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития респираторных осложнений после лобэктомии. Перед проведением лобэктомии пациент выполняет лестничную пробу и тест челночная ходьба. Полученным результатам тестов присваивают баллы в соответствии с номограммой. Полученные баллы суммируют. В соответствии с суммой баллов по номограмме прогнозируют вероятность риска развития послеоперационных респираторных осложнений. При значении риска менее 0,5 риск развития респираторных осложнений минимальный. При значении риска более 0,5 риск развития респираторных осложнений высокий. Способ позволяет достоверно провести прогнозирование вероятности риска развития послеоперационных респираторных осложнений после лобэктомии. 3 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования вероятности риска развития послеоперационных респираторных осложнений после лобэктомии, включающий определение предоперационных данных пациентов, отличающийся тем, что перед проведением лобэктомии пациент выполняет лестничную пробу и тест челночная ходьба, после чего полученным результатам тестов присваивают баллы в соответствии с номограммой для прогнозирования респираторных осложнений, представленной на фиг. 3, причем данные лестничной пробы соответствуют от 0 до 6 баллов, данные челночной ходьбы – от 0 до 10 баллов, далее полученные баллы суммируют и в соответствии с суммой баллов по номограмме для прогнозирования респираторных осложнений прогнозируют вероятность риска развития послеоперационных респираторных осложнений: при значении риска менее 0,5 риск развития респираторных осложнений минимальный, а при значении риска более 0,5 риск развития респираторных осложнений высокий.