Способ контурной пластики носа с помощью аутохряща Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61F2/18 A61F5/08 

Изобретение относится к области медицины, к пластической, челюстно-лицевой и ЛОР-хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с врожденными и приобретенными деформациями костно-хрящевого отдела носа для создания эстетики, оптимальных контуров и объемов корня, спинки и боковых скатов носа. Предложен способ контурной пластики носа с помощью аутохряща для улучшения эстетики и достижения оптимальных пропорций и линий. Может быть использовано пластическими, челюстно-лицевыми хирургами и ЛОР-хирургами в хирургических стационарах в составе алгоритма лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Хирургические приемы и манипуляции на костных и хрящевых структурах носа сопровождаются потерей объема, контуров в тех или иных участках, формированием линий остеотомий, формированием неровностей в процессе остеоэктомии или хондроэктомии. Все перечисленные нюансы будут в той или иной степени проявляться в зависимости от анатомии и толщины кожи. Одни из эстетических задач при ринопластике - этот достижение оптимальной проекции корня носа (на уровне кончиков верхних ресниц или чуть кпереди) и значения носолобного угла (115-130°), достижение необходимой наполненности многогранников костной и хрящевой частей спинки, оптимальной высоты спинки и значения носолицевого угла (±36°), необходимой глубины надкончикового понижения с плавным переходом в зону надкончикового треугольника. Для формирования оптимальных контуров, достижения вышеперечисленных нюансов и нивелирования всех «шероховатостей» при завершении операции ринопластики проводятся финальные штрихи, а именно контурная пластика носа.

Из истории известно проведение контурной пластики носа вазелином, парафинопластика, инъекция жидкого силикона, полиакриламидного геля (ПААГ), имплантация эндопротеза из силиконовой резины, трансплантация кусочков резецированных хрящей с перегородки и больших крыльных хрящей, использование аллотрансплантатов в виде цельных кусков или стружки, использование филлинга с введением филлера на основе гиалуроновой кислоты (Старые и новые способы в контурной пластике носа / О.Б. Добрякова, Б.С. Добряков, Б.Б. Добряков, В.С. Гулев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - №3. - С. 30-39. - EDN NDPZRL). Известен способ использования имплантата из эластичных акриловых сополимеров в виде лодочки с дополнительным участком Г-образной формы для устранения седловидной деформации (Патент на полезную модель №8592 U1 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Имплантат для контурной пластики спинки носа: № 97122187/20: заявл. 31.12.1997: опубл. 16.12.1998 / В.В. Трубин; заявитель Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. - EDN LFFFFP). Недостатком данного способа является сложность моделирования имплантата и возможность отторжения. Описано проведение ринопластики с использованием аллогенной твердой мозговой оболочки (ТМО), консервированной предварительно в спиртовом растворе тимола и трансплантируемой с помощью оригинального лапчатого пинцета для коррекции контуров спинки носа (Применение аллотрансплантата из твердой мозговой оболочки для хирургического устранения и профилактики неровностей спинки носа / И.Л. Ишмаметьев, И.И. Ишмаметьев, В.В. Старостина [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - №1. - С.3-33. - EDN NCQKHB). Недостатком данного метода является возможность нагноения, рассасывания, отторжения аллотрансплантата. Известно проведение контурной пластики с использованием кожного трансплантата, освобожденного от эпидермиса и жировой ткани, забранного с межъягодичной области (Kim НК, Rhee SC. Augmentation rhinoplasty using a folded "pure" dermal graft. J Craniofac Surg. 2013; 24(5):1758-62. doi: 10.1097/SCS.0b013e31828flb5f. PMID: 24036774). При таком способе имеется дополнительная травма в донорской области. Известен способ устранения деформации костно-хрящевого отдела носа с помощью свободного небного соединительнотканного аутотрансплантата, прокладываемого между костно-хрящевыми структурами и кожными покровами (Патент №2670658 С1 Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61В 17/24. Способ устранения дефекта и деформации костно-хрящевого отдела носа: №2017116818: заявл. 15.05.2017: опубл. 24.10.2018 / Т.З. Чкадуа, Д.Л. Сафарян, М.В. Качмазова [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - EDN ZEBZJR). В результате забора исчерпывающего размера трансплантата создается протяженная травма на твердом небе с длительным периодом заживления. Описано использование тутопласта (участок аллопластической широчайшей фасции бедра), височной фасции, липофиллинга для профилактирования неровностей носа в послеоперационном периоде (Патлажан, Г.И. Камуфляж в ринопластике / Г.И. Патлажан // Российская ринология. - 2013. - Т. 21, №2. - С. 12. - EDN TJGDDJ). Известен способ контурной пластики носа с использованием цельного аутохряща, помещенного в активированную хлористым кальцием плазму желеобразной консистенции с лейкоцитарно-тромбоцитарным компонентом крови с дальнейшим формированием вокруг хряща оболочки с белково-тромбоцитарными факторами, стимулирующие развитие соединительной ткани (Патент № 2398534 С1 Российская Федерация, МПК А61В 17/24. Способ контурной пластики деформаций носа: № 2009120700/14: заявл. 01.06.2009: опубл. 10.09.2010 / С.А. Епифанов, И.В. Крайник, В.В. Михайлов, А.И. Крайник. - EDN ZDRTRI). Поведение цельных хрящевых трансплантатов менее контролируемо и менее прогнозируемо в долгосрочной перспективе. Известно использование тонких хрящевых кусочков (чипсов), получаемых путем строгания из перегородочного, ушного, реберного хрящей с целью комуфляжа и увеличения проекции (Apaydin F. Fernandez-Pellon Garcia RF, Sahin FF, Rahavi-Ezabadi S. Cartilage Chips in Rhinoplasty. Facial Plast Surg. 2022 Oct; 38(5):477-482. doi: 10.1055/s-0041-1742199. Epub 2022 Feb 10. PMID: 35144286). Ближайшим аналогом является использование измельченного собственного хряща перегородки носа, уха или ребра пациента, который нарезается лезвием скальпеля на кубики размером не более 0,5 мм до получения однородной массы, что предотвращает тотальное повреждение хондроцитов, хрящевая ткань остается жизнеспособной, обладает пластичностью, способна заполнить любой дефект. Вносится и распределяется заготовленный хрящевой трансплантат с помощью инсулинового шприца поднадкостнично и/или поднадрящнично в реципиентной зоне. (Использование измельченного хряща при вторичной ринопластике / К.Б. Липский, Д.А. Сидоренков, Г.А. Аганесов [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2016. - №1. - С. 34-41. - EDN WFVXML). Неудобство данного метода заключается в том, что измельченные кусочки хряща разделены друг от друга, ими тяжело маневрировать для прицельной работы в определенных участках и тяжело контролировать их дальнейшее смещение. Широкую популярность приобретает нехирургическая контурная ринопластика с использованием препаратов на основе гиалуроновой кислоты в области колумеллы, кончика, корня и спинки (в том числе supratip) носа (Kassir R, Venkataram A, Malek A, Rao D. Non-Surgical Rhinoplasty: The Ascending Technique and a 14-Year Retrospective Study of 2130 Cases. Aesthetic Plast Surg. 2021 Jun; 45(3):1154-1168. doi: 10.1007/s00266-020-02048-8. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33216177). Недостатком данного метода является увеличение объема и размера носа для достижения эстетических параметров, а также недолгосрочность полученного эффекта.

Список рисунков:

Рис. 1. Пластина цельного мягкого хряща.

Рис. 2. Различные варианты цельного и фрагментированного хрящей.

Рис. 3. Мелкодисперсный хрящ.

Подробное описание изобретения

Задачей настоящего изобретения является создание необходимой наполненности, оптимального контура и эстетических линий в области корня, спинки и боковых скатов носа у пациентов с деформациями костно-хрящевого отдела носа. Техническим результатом поставленной задачи является разработанный способ контурной пластики корня, спинки и боковых скатов носа с помощью аутохряща.

Техника проведения: после проработки структур спинки носа, ремоделирования хрящей концевого отдела носа, кожно-слизистый лоскут укладывается на место и проводится визуальная оценка эстетики получившегося результата. Далее из небольших пластин заранее забранного перегородочного хряща, из резецированных участков нижних латеральных хрящей с помощью эндотома по Cottle (хирургический инструмент для измельчения (дробления) хряща, назван по автору в честь Maurice Н. Cottle) несколькими ударами молотком формируют различные варианты консистенции хряща, который имеет цельную неразрывную структуру с различной степенью измельчения. Использовалось три вариации хряща, получаемые с помощью эндотома по Cottle:

- цельный (мягкий): единый участок хряща необходимого размера, получается путем 1-2 ударов молотком по эндотому Cottle, цельность хряща сохранена;

- фрагментированный (размозженный): получается несколькими ударами (3-4) молотком по эндотому Cottle, формируются несколько конгломератов размозженного хряща без потери соединения между фрагментами за счет волокнистого компонента;

- мелкоизмельченный (мелкодисперсный-суспензия-пенка): получается 5-6 ударами молотком по эндотому Cottle.

Преимущества цельного хряща в том, что он неразделен, что он гибкий (мягкий), повторяет анатомию и любые контуры, восполняет объем, заполняет неровности и создает необходимую высоту, удобен в использовании. Используется для контурной пластики в области корня, спинки носа.

Фрагментированный хрящ использовался для локального заполнения и формирования контуров, в частности для заполнения надкончикового понижения.

Мелкодисперсная форма хряща благодаря своей консистенции очень удачна для камуфляжа линий остеотомии, заполнения пустот и мелких зазоров между хрящами и графтами при структурной ринопластике, заполнения неровностей в области боковых скатов.

После формирования необходимого объема хрящей с необходимой консистенцией через предхрящевые разрезы в области латеральной ножки с помощью коленчатого пинцета и носового ретрактора в область корня, спинки и боковых скатов носа укладываются различные формы хряща. Затем, после визуальной оценки получившегося объема, контуров и эстетических линий проводится ушивание линии разреза нитью PDS (Полидиоксанон) 6/0 простыми узловыми швами. В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты. На нос накладывается пластырная повязка из узких и широких стрипов. Фиксируется наружный термопластический носовой сплинт.

Клинические исследования и практическое использование предложенного способа контурной пластики корня, спинки и боковых скатов носа было проведено в условиях клиники «Ланцетъ», Москва, и показало его высокую эффективность.

Заявленный способ контурной пластики корня, спинки и боковых скатов носа обеспечил формирование оптимальной проекции, наполненности и эстетических контуров у пациентов с деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Предложенный способ доступен врачам пластическим, челюстно-лицевым и ЛОР-хирургам. Позволяет полноценно сформировать оптимальную проекцию, наполненность, эстетический контур корня, спинки и боковых скатов носа, минимизировать время операции, предупредить послеоперационные осложнения.

Реализация предложенного способа контурной пластики носа с помощью аутохряща иллюстрируется следующим клиническим примером.

Клинический пример 1

Пациентка И., 19 лет, поступила в клинику с диагнозом: «Врожденная деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармонию лица. Обратилась в клинику «Ланцетъ». Общее состояние удовлетворительное. По данным внешнего осмотра отмечаются неровности в области спинки, неоформленный кончик носа с недостаточной проекцией. По данным передней риноскопии: слизистая оболочка носа розовая, влажная, без признаков воспаления. По данным КТ (компьютерной томографии) отмечается деформация костно-хрящевого отдела носа. Поставлен диагноз: «Врожденная деформация костно-хрящевого отдела носа». Рекомендовано хирургическое лечение в объеме риносептоп ластики. Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи. После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии полость носа обработана раствором антисептика. Проведена первичная инфильтрационная анестезия Sol. Ropivacaini 5 мг/мл (6 мл) со стороны полости носа в области перегородки, крыльев и боковых скатов носа. Операционное поле обработано полностью. Проведена повторная инфильтрационная анестезия Sol. Ropivacaini 5 мг/мл со стороны полости носа в области перегородки, крыльев и боковых скатов носа. Полость носа санирована. В левом носовом ходу, отступя примерно 1 см от края колумеллы, скальпелем №15 с проведен вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа от верхней границы внутреннего клапана до проекции нижней носовой ости. Проведена поднадхрящничная и поднадкостничная отслойка слизистой оболочки перегородки носа с обеих сторон в хрящевой и костной частях соответственно. Все видимые деформации перегородки носа устранены. Произведен забор перегородочного графта в виде небольшой четырехугольной пластины. В левом и правом носовом ходу проведены предхрящевые разрезы скальпелем №15с с переходом от латеральной на медиальную ножку нижних латеральных хрящей и далее с переходом на колумеллу. С помощью распатора проведена поднадхрящничная отслойка мягких тканей от нижних и верхних латеральный хрящей носа. Области левого и правого внутреннего клапанов аккуратно пройдены. Далее, сформирован доступ на костную часть боковых скатов и спинки носа. Проведена поднадкостничная отслойка мягких тканей вплоть до корня нос и немного не доходя до медиальных углов глаз. Все неровности костно-хрящевой части спинки носа устранены. Все видимые мелкие сосуды коагулированы по ходу отслойки. Распрепарованные нижние и верхние латеральные хрящи носа ремоделированы путем резекции цефалических и каудальных краев и использования шовных методик. После проработки структур спинки носа, ремоделирования хрящей концевого отдела носа, кожно-слизистый лоскут уложен на место, проведена визуальная оценка эстетики получившегося результата. Далее из небольших пластин заранее забранного перегородочного хряща, из резецированных участков нижних латеральных хрящей с помощью эндотома по Cottle несколькими ударами молотком сформированы различные варианты консистенции хряща, который имеет цельную неразрывную структуру с различной степенью измельчения. Использовалось три вариации хряща, получаемые с помощью эндотома по Cottle: цельный (мягкий), фрагментированный (размозженный), мелкоизмельченный (мелкодисперсный-суспензия-пенка). После формирования необходимого объема хрящей с необходимой консистенцией через предхрящевые разрезы в области латеральной ножки с помощью коленчатого пинцета и носового ретрактора в область корня, спинки и боковых скатов носа уложены различные формы хряща. Затем, после визуальной оценки получившегося объема, контуров и эстетических линий проведено ушивание линии разреза нитью PDS (Полидиоксанон) 6/0 простыми узловыми швами. В полость носа установлены и фиксированы одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты. На нос наложена пластырная повязка из узких и широких стрипов. Фиксирован наружный термопластический носовой сплинт. Признаков носового кровотечения не выявлено. Пациентка выведена из наркоза и переведена в палату интенсивной терапии для последующего наблюдения. Пациентке была выполнена риносептопластика с формированием правильных пропорций, эстетических контуров и объемов корня, спинки, боковых скатов носа. Интраоперационно получены оптимальная проекция, необходимая наполненность и объем корня, спинки и боковых скатов носа за счет контурной пластики различными вариантами аутохряща. Через три дня удалены интраназальные сплинты, через 2 недели удален наружный термопластический носовой сплинт и сняты швы. Пациентка наблюдалась через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не выявлено. Достигнуты стабильная анатомия и эстетика корня, спинки и боковых скатов носа.

Изобретение относится к области медицины, к пластической, челюстно-лицевой и ЛОР-хирургии. Выполняют поднадхрящничную и поднадкостничную отслойку мягких тканей от нижних верхних латеральных хрящей до корня носа. Проводят ремоделирование спинки и хрящей концевого отдела носа. Из пластин заранее забранного перегородочного хряща и из резецированных участков нижних латеральных хрящей с помощью эндотома по Cottle ударами молотка формируют различные хрящевые трансплантаты для контурной пластики носа: цельный, размозженный, мелкоизмельченный в необходимом объеме. Затем сформированные хрящевые трансплантаты вводят через предхрящевые разрезы в области латеральной ножки с помощью коленчатого пинцета и носового ретрактора и располагают в области корня, спинки и боковых скатов носа. Далее линии разрезов ушивают. В полость носа устанавливают и фиксируют одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты. На нос накладывают пластырную повязку из стрипов. Фиксируют наружный термопластический носовой сплинт, который снимают амбулаторно. Способ позволяет создать необходимую наполненность, оптимальный контур и эстетические линии в области корня, спинки и боковых скатов носа у пациентов с врожденными и приобретенными деформациями костно-хрящевого отдела носа. 3 ил., 1 пр.

Способ контурной пластики носа с помощью аутохряща, характеризующийся тем, что после поднадхрящничной и поднадкостничной отслойки мягких тканей от нижних верхних латеральных хрящей до корня носа проводят ремоделирование спинки и хрящей концевого отдела носа, затем из пластин заранее забранного перегородочного хряща и из резецированных участков нижних латеральных хрящей с помощью эндотома по Cottle ударами молотка формируют различные хрящевые трансплантаты для контурной пластики носа: цельный, размозженный, мелкоизмельченный в необходимом объеме, которые затем вводят через предхрящевые разрезы в области латеральной ножки с помощью коленчатого пинцета и носового ретрактора и располагают в области корня, спинки и боковых скатов носа, далее линии разрезов ушивают, в полость носа устанавливают и фиксируют одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты, на нос накладывают пластырную повязку из стрипов, фиксируют наружный термопластический носовой сплинт, который снимают амбулаторно.