Способ выбора тактики лечения пациентов в критическом состоянии с септическим шоком Российский патент 2025 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, в частности анестезиологии и реаниматологии.

Организация эффективной и безопасной инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии на всех этапах лечения и особенно на этапе стабилизации кардиогемодинамики (инфузионная реанимация шока) была и остается серьезной проблемой анестезиологии и реаниматологии.

Для определения качественного состава, объема и скорости проведения инфузионной терапии в рутинной клинической практике традиционно используются общеизвестные клинические и стандартные лабораторно-инструментальные показатели (наличие жажды, состояние слизистых оболочек, тургор кожи и глазных яблок, периферические отеки, артериальное и центральное венозное давление, частота сердечных сокращений, темп диуреза, уровень гемоглобина и гематокрита, метаболический статус и т.д.). Реже применяются специальные инструментальные методы оценки волемического статуса пациента (анализ пульсовой волны, ударный объем и сердечный выброс сердца, давление заклинивания в легочных капиллярах, объемы и давление в полостях сердца, вариабельность ударного объема, состояние водных секторов организма, оцененных посредством различных инвазивных и не инвазивных методов контроля и т.д.). При этом никакой из перечисленных методов не в состоянии прецизионно оценить волемический статус пациента, состояние макро- и микроциркуляции, предсказать ответ сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку и, таким образом, реализовать эффективную, безопасную и персонифицированную инфузионную терапию.

В последние годы ультразвуковое исследование системной и регионарной гемоциркуляции становится доминирующим инструментом оценки состояния кардиогемодинамики у пациентов в отделениях реанимации. Базовые методы исследования сердечно-сосудистой системы при помощи сонографии достаточно просты и эффективны, но недостаточно точны для персонифицированного лечения пациентов в критическом состоянии и проведения инфузионной терапии. Ультразвуковая допплерография позволяет «он-лайн» измерить наполнение камер сердца и сердечный выброс, что дает возможность клиницисту реализовывать предлагаемый авторами принцип оценки как «переносимости» инфузии, так и «чувствительности» к инфузионной терапии. Классическая физиологическая концепция Франка-Старлинга интегрирует «переносимость» инфузии и «чувствительность» к ней. При ухудшении функции сердца, тяжелой гиповолемии или перегрузке организма жидкостью взаимосвязь между изменениями преднагрузки и реакцией изменения ударного объема (УО) сердца на ее увеличение становится менее четкой. Поскольку фракция УО не является надежным показателем зависимости от преднагрузки, прогнозирование ответа на дополнительное внутривенное введение жидкости требует других способов динамический оценки, а ответ на этот вопрос обеспечивает решение основной задачи инфузионной терапии критических состояний – обоснованное и безопасное проведение у конкретного пациента.

Оценить состояние преднагрузки и реакцию сердечно-сосудистой системы на ее динамические изменения возможно с помощью мини-болюса жидкости или пассивного подъема нижних конечностей с одновременной допплеровской оценкой ударного объема. Доплеровское измерение «положения сердечной функции на кривой Франка-Старлинга» требует оценки изменений УО (Δу), что может быть выполнено посредством измерения интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка.

Каждый из методов, описанных выше, количественно оценивает только «ось y» кривой Франка-Старлинга, в то время как «ось x» - измерение преднагрузки (Δх), не оценивается. Акцент только на Δy благоприятствует стратегии интенсивной терапии, при которых проведение инфузионной терапии прекращается только тогда, когда УО перестает увеличиваться. При этом перегрузка объемом (Δx) может привести к венозному застою и ухудшить результаты лечения.

Таким образом, кроме широко используемой оценки изменений УО предлагаем оценивать риск перегрузки объемом. Это новое направление расширенной фокусной эхокардиографии (ФЭХОКГ) можно охарактеризовать термином «переносимость инфузионной терапии».

Под термином «переносимость инфузии» предлагаем понимать способность проводить инфузионную терапию у конкретного пациента без побочных реакций. Для оценки «переносимости инфузии» предлагаем использовать методику ультразвуковой оценки «венозного избытка» venous excess ultrasound score (VExUS). Оценка VExUS объединяет допплерографический контроль характера кровотока в печеночной и воротной венах, интралобулярных вен в паренхиме коркового вещества почек, а также размер нижней полой вены, и оценивается от нуля до трех.

Сущность предлагаемого изобретения пояснена на графическом рисунке.

На Фиг.1 показано графическое представление «переносимости» инфузионной нагрузки и «чувствительности» к инфузии. Квадранты, определяющие 4 физиологических состояния, при которых измерение преднагрузки (Δx, переносимость инфузии) сравнивается с изменением УО в ответ на проведение динамической пробы с увеличением преднагрузки (Δу, чувствительность к инфузии). Допплеровские суррогаты преднагрузки могут быть получены «от правых отделов сердца» (например, измерение допплеровской скорости в венах, VExUS) или «от левых отделов сердца» (например, измерение допплеровской скорости в легочных венах, отношение E/e’). Е - пиковая скорость раннедиастолического трансмитрального потока; е' - пиковая скорость раннего диастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца.

Существует ряд механизмов, с помощью которых ультразвуковая допплерография позволяет определить состояние сердечно-сосудистой системы и ее «положение на кривой Франка-Старлинга» (Фиг. 1). Современные медицинские сонографические технологии позволяют оценить «наклон» кривой (Δу/Δх). Таким образом, эти методы ультразвуковой допплерографии позволяют прогнозировать изменения УО (Δу) в ответ на изменение преднагрузки (Δх), что дает возможность клиницистам оценивать потребность и переносимость пациентом инфузионной терапии.

В клинической практике часто используется методика оценки изменения УО в ответ на циклические изменения преднагрузки, вызванные искусственной вентиляцией легких [1]. Когда сердечная функция «находится на восходящей части кривой Франка-Старлинга», наблюдается относительно большое увеличение УО во время дыхательного цикла – сердечная функция «зависит от преднагрузки». С другой стороны, когда сердечная функция «находится на плоской части кривой», во время дыхательного цикла вариации УО меньше – сердечная функция «не зависит от преднагрузки». В этой ситуации вероятность того, что УО увеличится при дальнейшем проведении инфузионной терапии, крайне сомнительна [2].

Как респираторные вариации пиковой доплеровской скорости в аорте, так и вариация интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (ВТЛЖ) [3-4] способны предсказать изменения УО на внутривенное введение жидкостей. Однако, важно отметить, что существует ряд ограничений при использовании респираторной вариаций УО для определения состояния сердечно-сосудистой системы – «ее положения на кривой Франка-Старлинга». Эти ограничения заключаются в следующем:

1) выраженность дыхательных усилий пациента;

2) относительно небольшой дыхательный объем;

3) значительные изменения эластичности легких (например, острый респираторный дистресс синдром) или грудной стенки (например, ожирение)

4) аритмии (например, фибрилляция предсердий);

5) рост постнагрузки правого желудочка;

6) высокая частота сердечных сокращений по отношению к частоте дыхания;

7) неоднородность одиночных сердечных сокращений;

8) погрешности измерения плеврального давления.

Провокационные маневры, оценивающие большое количество сердечных циклов, устраняют некоторые из этих ограничений. Тесты c респираторной паузой в течение 15 секунд в конце выдоха изменяют преднагрузку, так же возможно выполнение теста с респираторной паузой в конце вдоха [5-7]. Эти маневры соответственно влияют на преднагрузку, что в сочетании с допплеровской оценкой УО позволяет определить «положение сердечной функции на кривой Франка-Старлинга».

Мы предлагаем проводить измерение «положения сердечной функции на кривой Франка-Старлинга» посредством допплеровской оценки степени изменения УО (т.е. Δу), что может быть выполнено посредством измерения интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ [13-14], нисходящей аорте, сонной и бедренной артерии [15-19] одновременно с проведением динамической пробы с помощью мини-болюса жидкости или динамической пробы с пассивным подъемом нижних конечностей [8-12].

Положительной ответной реакцией на введение инфузии считается увеличение после внутривенного болюса ударного объема (или сердечного выброса) на 10-15% [20]. В то время, как чувствительность к инфузии возможно определить количественно, переносимость инфузии является более качественной мерой и не имеет точной цифровой (математической) интерпретации [21]. Концепция переносимости инфузионной терапии возникла одновременно с концепцией пан-ультразвукового исследования и связана с обнаружением признаков чрезмерного внутривенного введения инфузионных сред, определяемых при сканировании различных органов [22]. Так как степень гипергидратации при ультразвуковом исследовании является органоспецифическим понятием (например, «диффузные В-линии в легких»), то предлагаем учитывать только гемодинамические аспекты переносимости инфузии (с акцентом на ультразвуковую допплерографию вен).

Ультразвуковая допплерография крупной вены качественно и количественно отличается от допплерографии крупных артерий. Когда вена спадается из-за низкого «внутрипросветного» давления или высокого «внепросветного» давления, венозная допплерография демонстрирует относительно нечеткий высокоскоростной непрерывный паттерн, который меняется в зависимости от фазы дыхания. По мере того, как давление в вене повышается и вена расширяется, доплеровская скорость падает и приобретает пульсирующий характер, что является обратным отображением формы волны центрального венозного давления (ЦВД) [23-24]. В конце диастолы отмечается падение допплеровская скорости, что совпадает с систолой предсердий (т.е. «волной а»). При «x-спуске» (т.е. снижение ЦВД из-за систолической экскурсии трикуспидального клапана) венозная допплеровская скорость резко возрастает, образуя «систолическую волну». Точно так же при снижении ЦВД во время «y-спуска» (т.е. когда трикуспидальный клапан открывается) отмечается увеличением диастолической допплеровской скорости (зубец d).

По мере того, как центральный венозный объем увеличивается и растягивает предсердие до пределов его эластичности, картина ЦВД и венозной допплерографии также изменяются. При повышении ЦВД глубина «y-спуска» превышает глубину «x-спуска». Соответственно, венозная допплеровская «d-волна» поглощает «s-волну» (Фиг. 1).

При нарушении функции правого желудочка и, особенно при наличии трикуспидальной регургитации, венозная допплеровская «s-волна» может полностью исчезнуть, оставив только монофазную «d-волну». Эти изменения паттернов венозной допплерографии, связанного с повышением ЦВД и/или ухудшением функции правого желудочка, можно визуализировать в яремной вене, верхней и нижней полых венах, печеночной вене, бедренной вене и даже во внутрипочечных венах [25-31].

Для стандартизации оценки перечисленных выше физиологических процессов, используется ультразвуковая оценка «венозного избытка» (VExUS) [32]. Оценка степени венозного застоя по протоколу VExUS объединяет допплерографическую оценку печеночной и воротной вен, интралобулярных вен коркового вещества почек, размер нижней полой вены, и оценивается от нуля до трех. Более высокое значение по VExUS связано с повреждением почек, что подтверждается более ранними данными о связи высокого ЦВД с почечной дисфункцией при застойной сердечной недостаточности [33-35]. Следует отметить, что доплеровская кривая легочных вен трансформируется аналогично системным венам по мере повышения давления в левом предсердии [36].

Признаки венозного застоя указывают на снижение возможностей сердечно-сосудистой системы принимать дополнительный объем инфузии и может явиться неблагоприятным паттерном, свидетельствующим о начале развития гиперволемии. Тем не менее, отсутствие признаков венозного застоя не обязательно означает, что дальнейшая внутривенная инфузия будет хорошо переносима. Это связано с тем, что ультразвуковое исследование вен, описанное выше, информирует только о Δх, т.е. преднагрузке на кривой Франка-Старлинга. Таким образом, клиницист, который изолированно исследует гемодинамические показатели переносимости инфузии (Δх) игнорирует реакцию сердца касательно увеличения УО в ответ на внутривенное введение жидкости.

Во время расширенного ФЭХО-КГ клиницист использует ультразвуковую допплерографию для оценки обеих осей кривой Франка-Старлинга (Δу и Δх) с целью решения вопроса о целесообразности дополнительного ведения инфузии. Представленные (Фиг.1) две гипотетические кривые теоретически демонстрируют две «физиологические крайности» с бесконечным количеством промежуточных состояний (кривых). Анализ этих кривых дает представление о физиологической и клинической связи между сонографическими показателями «переносимости» инфузии (т.е. преднагрузкой, «ось x») и «чувствительности» к инфузии (т.е. УО, «ось y»), объединенных на кривой Франка-Старлинга. Мы предлагаем использовать измерение интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ (нормальное значение 18-22 см), как наиболее надежного показателя для оценки изменения УО в ответ на динамическую пробу с изменением преднагрузки.

Квадрант 1 (верхний левый на Фиг.1). Сердечная функция пациентов, соответствующая критериям данного квадранта, отвечает критериям нормальной физиологии – существует тесная связь между изменением преднагрузки и увеличением УО. Сердечная функция считается находящейся на «восходящей» или «зависимой от преднагрузки» части кривой Франка-Старлинга, поскольку повышение преднагрузки (Δх) при внутривенном введении жидкости значительно увеличивает УО (Δу). Кроме того, показатели венозной допплерографии свидетельствуют о низкой преднагрузке в этом состоянии (VExUS 0-1 ст.). Следовательно, инфузионная «чувствительность» и «переносимость» согласуются. Предполагается, что в этом состоянии пациенты часто имеют гипотонию (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., среднее АД менее 65 мм рт.ст.) и признаки органной гипоперфузии, что определяет необходимость коррекции кардиогемодинамики. При измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения менее 18 см. При выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ будет более 10%. Пациенты, кардиогемодинамика которых отнесена к данному квадранту, всегда нуждаются в инфузионной терапии. Если после выполнения инфузионной коррекции сохраняется гипотония, явления гипоперфузии, а при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения более 18 см, это позволяет сделать заключение, что гипотония обусловлена низким периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС), что требует применения вазопрессорных препаратов. После проведения инфузии рекомендуется повторная оценка сердечной функции пациента (динамический тест с увеличением преднагрузки и оценка по VExUS), так как в процессе течения заболевания возможно изменение значений сердечной функции пациента, что позволит определить ее отношение к соответствующему квадранту и на основании этих данных скорректировать терапию.

Квадрант 2 (верхний правый на Фиг.1). Этот квадрант демонстрирует пример пациента с нормальной сердечной функцией, сердечно-сосудистая система которого, тем не менее, работает на «плоской» или «независимой от преднагрузки» части кривой Франка-Старлинга. Что происходит у пациента с нормальной сердечной функцией, которому проводили чрезмерное внутривенное введение жидкости. Достижение этого состояния является противоречивым моментом протоколов лечения, которые рекомендуют увеличивать преднагрузку до тех пор, пока не исчезнет реакция (увеличение УО) на введение инфузии. В соответствии с этим подходом у пациентов с наибольшим сердечно-сосудистым резервом будет наблюдаться перегрузка объемом и увеличенная продолжительность пребывания в стационаре [37]. Поэтому попытки увеличить УО (Δу) при имеющихся признаках высокой преднагрузки (Δх) могут приводить к неблагоприятным последствиям. При выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ будет менее 10%. Поскольку увеличение преднагрузки не приводит к значительному увеличению УО, а венозная допплерография демонстрирует повышенную преднагрузку (VExUS 2-3 ст.). «Нечувствительность» и «непереносимость» согласуются между собой в данном квадранте. Пациенты, состояние кардиогемодинамики которых отнесена к данному квадранту, не нуждаются в инфузионной терапии. При измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения более 18 см. Если при этом гемодинамика не стабильна, рекомендуется назначение вазопрессорных препаратов, что подразумевает низкое ПСС. При сочетании низкого ПСС и признаков гипергидратации рекомендуется сочетание вазопрессорной и диуретической терапии, с целью поддержания адекватного перфузионного давления (среднее давление более 65 мм рт.ст.) и уменьшения проявлений органной дисфункции, вызванной венозным застоем.

Квадрант 3 (нижний левый на Фиг.1). При сниженной сердечной функции в квадранте 3 демонстрируется несоответствие между ультразвуковыми признаками «переносимости инфузии» и «чувствительности к инфузии». С большой вероятностью этот пациент соответствует определению «непереносимости инфузии» – сниженной способности сердечно-сосудистой системы «принимать» дополнительное количество внутривенной жидкости без побочных реакций несмотря на то, что морфология венозной допплерографии демонстрирует отсутствие перегрузки жидкостью (VExUS 0-1 ст.). Это состоянием можно охарактеризовать, как динамическую непереносимость инфузии. Клиническим примером служит пациент с острой диастолической сердечной дисфункцией и одновременной сепсис-ассоциированной венодилатацией, приводящей к низкой преднагрузке. Этот патофизиологический паттерн встречается на раннем этапе течения сепсиса. Magder и Bafaqeeh выявили, что 25% пациентов в критическом состоянии с ЦВД 0-5 мм рт.ст. не реагировали на введение жидкости [38], в то время как метаанализ показал, что у 40% пациентов с ЦВД менее 8 мм рт. и у 20% пациентов с респираторным коллапсом НПВ не происходило увеличение сердечного выброса (СВ) в ответ на инфузионную терапию [39-40]. Следовательно, динамическая непереносимость инфузии является достаточно распространенным явлением. При измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения менее 18 см. При выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ будет менее 10%. Пациенты, кардиогемодинамика которых отнесена к данному квадранту, не нуждаются в инфузионной терапии. В этой ситуации целесообразно добавление к терапии вазопрессорных препаратов, т.к. она подразумевает низкое ПСС и венодилатацию, сопряженные с острой диастолической дисфункцией.

Квадрант 4 (нижний правый на Фиг.1). В этом квадранте демонстрируется соответствие между «непереносимостью инфузии» и «нечувствительностью к инфузии». Примером этого состояния может быть пациент с сепсисом, который находился в квадранте 3 с низкой преднагрузкой, а затем получил дополнительный объем инфузионной терапии. Также сюда относятся пациенты с развившейся септической кардиомиопатией. С точки зрения «классической» физиологии, это только повысило бы давление наполнения желудочков, без сопутствующего увеличения УО. При измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения менее 18 см. При выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ будет менее 10%. Венозная допплерография демонстрирует повышенную преднагрузку (VExUS 2-3 ст.). Пациенты, кардиогемодинамика которых отнесена к данному квадранту, не нуждаются в инфузионной терапии. Этим пациентам показано назначение диуретической терапии, а для поддержания гемодинамики необходимы вазопрессорные препараты. При сочетании низкого ПСС и сниженной сократимости миокарда (как при септической кардиомиопатии) рекомендуется сочетание вазопрессорных и инотропных препаратов.

При этом важно отметить, что фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) является суррогатом сердечной функции и контроль этого показателя не дает представление о состоянии и резервах системы кровообращения. Так ФВЛЖ может оказаться нормальной при снижении сердечной функции, что было показано Mahjoub и коллегами при оценке реакции на инфузионную терапию посредством использования эхокардиографических параметров диастолической функции у 83 пациентов в критическом состоянии с сепсисом [41]. Исходно у пациентов, «ответивших» на инфузию, и у пациентов, «не ответивших» на инфузию, не было существенной разницы в ФВЛЖ (т.е. в среднем более 50% в обоих группах). Кроме того, не было выявлено существенной разницы в ультразвуковых показателях давления наполнения левых отделов сердца или диастолической функции на исходном уровне. У пациентов, не ответивших на лечение, значительно увеличилось отношение E/e' (показатель давления в левом предсердии), в то время как у пациентов, ответивших на введение инфузии, это отношение не увеличилось. У пациентов, не ответивших на введение жидкости, исходная ФВЛЖ была нормальной, но после внутривенного введения жидкости наблюдалось значительное перемещение «по оси абсцисс» – перемещение из квадранта 3 в квадрант 4. У пациентов, ответивших на инфузию, существенно не увеличились допплеровские показатели преднагрузки. Du и коллеги при изучении венозного допплеровского паттерна между пациентами «чувствительными» и «не чувствительными» к инфузионной терапии показали, что только у пациентов, не реагирующих на введение жидкости, после инфузии значительно увеличивалась скорость «d-волны» в печеночной вене, что является закономерным следствием роста давления в правом предсердии (например, квадрант 3-4) [42].

Принимая во внимание вышеизложенную информацию, основной вывод заключается в необходимости комплексной динамической оценки состояния сердечно-сосудистой системы, выполнение которой возможно с помощью предложенного нами способа.

Стратегия инфузионной терапии зависит от того, какому квадранту будут соответствовать показатели гемодинамики пациента. Это позволит персонализировать дальнейшую тактику лечения конкретного пациента, что в конечном итоге позволяет своевременно достичь стабилизации гемодинамики, сократить количество осложнений инфузионной терапии (водный баланс к 7 дню пребывания в отделении реанимации меньше на 2300 мл в группе применения способа), продолжительность пребывания в отделении реанимации (на два дня меньше в группе применения способа), снизить материальные затраты и летальность (38% в группе применения способа, 42% в группе контроля) данного контингента пациентов. Данные результаты были получены в результате проведения исследования, включающей в себя 50 пациентов, с 2023 г. по 2024 г.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Для определения стратегии проведения физиологически ориентированной инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии с септическим шоком:

1) оценивают изменение ударного объема (Δу) при помощи динамических тестов (тест с подъемом нижних конечностей, тест с экспираторной паузой, тест с мини болюсом инфузии);

2) оценивают изменение преднагрузки (Δх) – проводят оценку венозного застоя VExUS (допплерографическую оценку характера кровотока в печеночной и воротной венах, интралобулярных венах в паренхиме коркового вещества почек, оценку размера нижней полой вены);

3) при совместной оценке Δу и Δх определяют «положение сердечной функции на кривой Франка-Старлинга» и относят состояние кардиогемодинамики пациента к одному из четырех квадрантов (Фиг. 1).

Пациента, сердечная функция которого отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ более 10%, морфология венозной допплерографии демонстрирует отсутствие признаков венозного застоя (VExUS 0-1 ст., относят к квадранту 1. Пациенты 1 всегда нуждаются в инфузионной терапии. При этом, если после выполнения инфузионной коррекции сохраняется гипотония, явления гипоперфузии и при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения более 18 см, применяют вазопрессорные препараты.

Пациента, сердечная функция которого отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография демонстрирует повышенную преднагрузку (VExUS 2-3 ст.), при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения более 18 см, относят к квадранту 2. Такое состояние характерно для пациента с нормальной сердечной функцией, которому проводили чрезмерное внутривенное введение жидкости. Пациенты квадранта 2 не нуждаются в инфузионной терапии. При этом, если их гемодинамика не стабильна, применяют вазопрессорные препараты с целью поддержания адекватного перфузионного давления (среднее артериальное давление более 65 мм рт.ст.), при наличии признаков гипергидратации применяют диуретическую терапию.

Пациента, сердечная функция которого не отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография демонстрирует низкую преднагрузку (VExUS 0-1 ст.), при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения менее 18 см, относят к квадранту 3. Пациенты квадранта 3 не нуждаются в инфузионной терапии. Им применяют вазопрессорные препараты.

Пациента, сердечная функция которого не отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография демонстрирует высокую преднагрузку (VExUS 2-3 ст.), при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяются значения менее 18 см, относят к квадранту 4. Пациенты квадранта 4 не нуждаются в инфузионной терапии. Им применяют вазопрессорные препараты с целью поддержания адекватного перфузионного давления (среднее артериальное давление более 65 мм рт.ст.), проводят диуретическую терапию. При сниженной сократимости миокарда (как при септической кардиомиопатии) применяют инотропные препараты.

Сущность предлагаемого способа пояснена примерами его осуществления, которые не ограничивают объем правовой охраны.

Клинический пример №1. Пациент И., 54 года, поступил в отделение реанимации из операционной неотложной хирургии с диагнозом: «Острый гангренозный аппендицит, разлитой перитонит, сепсис, септический шок». В операционной была выполнена экстренная операция – лапаротомия, аппендэктомия, санации, дренирования брюшной полости. Периоперационно отмечалось развитие гипотонии, рефрактерной к инфузионной терапии, в связи с чем была начата вазопрессорная поддержка норадреналином в дозировке 0,3 мкг/кг/мин. В отделении интенсивной терапии пациенту была продолжена инфузионная терапия, ИВЛ, вазопрессоры, назначены антибактериальные препараты широкого спектра, выполнен посев крови на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Полученные лабораторные данные подтверждали развитие сепсиса, септического шока (прокальцитонин 8 нг/мл). Отмечалось нарастание дозы норадреналина до 0,7 мкг/кг/мин, прогрессировал лактат-ацидоз (5,4 ммоль/л). После получения пациентом начального объема инфузии (30 мл/кг), была выполнена динамическая проба с подъёмом нижних конечностей (использовалась фокусная сонография для оценки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ), которая показала, что пациент, вероятнее всего, ответит увеличением СВ на дальнейшее введение инфузии (Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ 16%). Была оценена ФВЛЖ, которая составила 61%. При оценке по шкале венозного застой VExUS были получены данные, свидетельствующие об отсутствии признаков тяжелого венозного застоя (VExUS 0 ст.), т.е. сердечная функция пациента соответствует 1 квадранту. Было дополнительно введено 2500 мл кристаллоидных растворов. К концу первых суток положительный гидробаланс составил 4800 мл, отмечалось снижение дозировки норадреналина до 0,5 мкг/кг/мин, сохранялся выраженный лактат-ацидоз (4,6 ммоль/л). Была повторно выполнена оценка по шкале VExUS, были получены данные, свидетельствующие о отсутствии признаков тяжелого венозного застоя (VExUS 0 ст.) При сопутствующей оценке ФВЛЖ, было отмечено ее снижение до 50%. В течение следующих 8 часов было дополнительно введено 2000 мл кристаллоидных растворов. Однако это не привело к снижению дозы норадреналина. После повторной оценки с использованием динамической пробы было определено, что пациент вероятнее всего не ответит увеличением СВ на дальнейшее введение инфузии (Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ 3%), при оценке по шкале венозного застой VExUS были получены данные, свидетельствующие о наличии признаков тяжелого венозного застоя (VExUS 3 ст.), измерение интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ показало значение 14 см. Согласно предложенной нами методике, сердечная функция пациента была определена, как соответствующая критериям 4 квадранта на кривой Франка-Старлинга. С учетом полученных данных, мы пришили к выводу, что по истечении первых суток интенсивной терапии у пациента имела место состояние динамической непереносимости инфузионной терапии (данное состояние сердечной функции относится к 3 квадранту на предложенном нами графике). Таким образом, после назначения дополнительного объема инфузионной терапии не произошло положительных изменений кардиогемодинамики и пациент, таким образом, переместился в 4 квадрант, что закономерно привело к повышению давления наполнения в желудочках сердца без сопутствующего увеличения УО. Используя предложенный нами алгоритм оптимизации кардиогемодинамики к терапии были добавлены инфузия добутамина в дозировке 6 мкг/кг/мин и однократно 20 мг фуросемида. К концу вторых суток водный баланс составлял +3500 мл, дозировки катехоламинов были снижены (норадреналин 0,2 мкг/кг/мин, добутамин 4 мкг/кг/мин).

На 3-и сутки пребывания в отделении реанимации, когда на фоне снижения вазопрессорной, инотропной поддержки пациенту была прекращена седация, он был переведен на вспомогательный режим ИВЛ и в конечном итоге успешно экстубирован. На момент экстубации уровень лактата сыворотки крови находился в пределах нормальных значений (1,6 ммоль/л). В течение последующих двух суток проводилась рестриктивная инфузионная терапия, направленная только на коррекцию электролитов и восполнение жидкостных потерь. К концу 5-х суток удалось прекратить вазопрессорную и инотропную поддержку. На 6-е сутки лечения в ОР, с учетом стабильных витальных функций и нормализации положительных показателей, было принято решение о переводе пациента в профильное отделение. К этому времени кумулятивный гидробаланс составил минус 700 мл.

Дальнейшее лечение, до выписки пациента из стационара на 18 сутки, протекало без осложнений.

Клинический пример №2. Пациент П., 64 года, поступил в отделение реанимации с диагнозом: «Внебольничная пневмония, сепсис, септический шок». При поступлении в отделение реанимации отмечалась гипотония (АД 74/44 мм.рт.ст.), в связи с чем была начата вазопрессорная поддержка норадреналином в дозировке 0,4 мкг/кг/мин. В отделении интенсивной терапии пациенту была начата инфузионная терапия, пациент был интубирован в связи с дыхательной недостаточностью, начато ИВЛ, назначены антибактериальные препараты широкого спектра, выполнен посев крови и мокроты на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам. Полученные лабораторные данные подтверждали развитие сепсиса, септического шока. Согласно рекомендациям, пациент получил 2500 мл инфузии за первые 3 часа пребывания в отделении реанимации. В течение первых суток продолжалась интенсивная терапия, в том числе инфузионная. К концу первых суток положительный гидробаланс составил 4100 мл, отмечалось повышение дозировок норадреналина до 0,5 мкг/кг/мин, сохранялся выраженный лактат-ацидоз (4,1 ммоль/л). С целью определения последующей инфузионной тактики был выполнен тест с подъемом нижних конечностей, который показал, что пациент не ответит увеличением СВ на дальнейшее введение инфузии (Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ 5%), при оценке по шкале венозного застой VExUS были получены данные, свидетельствующие о наличии признаков тяжелого венозного застоя (VExUS 3 ст.), измерение интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ показало значение 19 см. Так же была оценена ФВЛЖ, которая составила 58%. Согласно предложенной нами методике, сердечная функция пациента была определена, как соответствующая критериям 2 квадранта на кривой Франка-Старлинга. Была выбрана рестриктивная инфузионная тактика, проведена диуретическая терапия (фуросемид 20 мг). На 3-и сутки пребывания в ОР отмечался нулевой гидробаланс, снижение дозы норадреналина до 0,2 мкг/кг/мин. На 6-е сутки гемодинамика пациента стабилизировалась, инфузия норадреналина была прекращена. На фоне снижения респираторной поддержки пациент был экстубирован, начато проведение высокопоточной оксигенотерапии. На 10-е сутки отмечался значительный регресс дыхательной недостаточности, что позволило выполнить перевод пациента в профильное отделение. К этому времени кумулятивный гидробаланс составил плюс 500 мл.

Дальнейшее лечение, до выписки пациента из стационара на 21 сутки, протекало без осложнений.

Перечень источников информации, использованных в описании изобретения:

1. Michard F., Teboul J.-L. Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation. Crit. Care. 2000;4:282. doi: 10.1186/cc710.

2. Magder S. Clinical usefulness of respiratory variations in arterial pressure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004;169:151–155. doi: 10.1164/rccm.200211-1360CC.

3. Feissel M., Mangin I., Ruyer O., Faller J.-P., Michard F., Teboul J.-L. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest. 2001;119:867–873. doi: 10.1378/chest.119.3.867.

4. Slama M., Masson H., Teboul J.-L., Arnout M.-L., Susic D., Frohlich E., Andrejak M. Respiratory variations of aortic VTI: A new index of hypovolemia and fluid responsiveness. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2002;283:H1729–H1733. doi: 10.1152/ajpheart.00308.2002.

5. Gavelli F., Teboul J.-L., Monnet X. The end-expiratory occlusion test: Please, let me hold your breath! Crit. Care. 2019;23:274. doi: 10.1186/s13054-019-2554-y.

6. Jozwiak M., Depret F., Teboul J.-L., Alphonsine J.-E., Lai C., Richard C., Monnet X. Predicting fluid responsiveness in critically ill patients by using combined end-expiratory and end-inspiratory occlusions with echocardiography. Crit. Care Med. 2017;45:e1131–e1138. doi: 10.1097/CCM.0000000000002704.

7. Dépret F., Jozwiak M., Teboul J.-L., Alphonsine J.-E., Richard C., Monnet X. Esophageal Doppler can predict fluid responsiveness through end-expiratory and end-inspiratory occlusion tests. Crit. Care Med. 2019;47:e96–e102. doi: 10.1097/CCM.0000000000003522.

8. Muller L., Toumi M., Bousquet P.J., Riu-Poulenc B., Louart G., Candela D., Zoric L., Suehs C., De La Coussaye J.-E., Molinari N., et al. An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness: The mini-fluid challenge study. Anesthesiology. 2011;115:541–547. doi: 10.1097/ALN.0b013e318229a500.

9. Barthélémy R., Kindermans M., Delval P., Collet M., Gaugain S., Cecconi M., Mebazaa A., Chousterman B.G. Accuracy of cumulative volumes of fluid challenge to assess fluid responsiveness in critically ill patients with acute circulatory failure: A pharmacodynamic approach. Br. J. Anaesth. 2021 128:236–243. doi: 10.1016/j.bja.2021.10.049.

10. Musu M, Guddelmoni L, Murgia F, Mura S, Bonu F, Mura P, Finco G. Prediction of fluid responsiveness in ventilated critically ill patients. J Emerg Crit Care Med 2020;4:26. doi: 10.21037/jeccm.2020.03.03

11. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1935-1947. doi: 10.1007/s00134-015-4134-1.

12. Jabot, J., Teboul, JL., Richard, C. et al. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: importance of the postural change. Intensive Care Med 2009; 35, 85–90 doi.org/10.1007/s00134-008-1293-3

13. Lamia B., Ochagavia A., Monnet X., Chemla D., Richard C., Teboul J.-L. Echocardiographic prediction of volume responsiveness in critically ill patients with spontaneously breathing activity. Intensive Care Med. 2007;33:1125–1132. doi: 10.1007/s00134-007-0646-7.

13. Maizel J., Airapetian N., Lorne E., Tribouilloy C., Massy Z., Slama M. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Med. 2007;33:1133–1138. doi: 10.1007/s00134-007-0642-y.

14. Monnet X., Rienzo M., Osman D., Anguel N., Richard C., Pinsky M.R., Teboul J.L. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit. Care Med. 2006;34:1402–1407. doi: 10.1097/01.CCM.0000215453.11735.06.

15. Barjaktarevic I., Toppen W.E., Hu S., Montoya E.A., Ong S., Buhr R., David I.J., Wang T., Rezayat T., Chang S.Y., et al. Ultrasound Assessment of the Change in Carotid Corrected Flow Time in Fluid Responsiveness in Undifferentiated Shock. Crit. Care Med. 2018;11:1040–1046. doi: 10.1097/CCM.0000000000003356.

16. Beier L., Davis J., Esener D., Grant C., Fields J.M. Carotid ultrasound to predict fluid responsiveness: A systematic review. J. Ultrasound Med. 2020;39:1965–1976. doi: 10.1002/jum.15301.

17. Hasanin A. Fluid responsiveness in acute circulatory failure. J Intensive Care. 2015 Nov 19;3:50. doi: 10.1186/s40560-015-0117-0.

18. Monnet X., Marik P.E., Teboul J.-L. Prediction of fluid responsiveness: An update. Ann. Intensive Care. 2016;6:111. doi: 10.1186/s13613-016-0216-7.

19. Kenny J.-E.S., Barjaktarevic I. Letter to the Editor: Stroke volume is the key measure of fluid responsiveness. Crit. Care. 2021;25:104. doi: 10.1186/s13054-021-03498-5.

20. Millington S.J., Wiskar K., Hobbs H., Koenig S. Risks and benefits of fluid administration as assessed by ultrasound. Chest. 2021;160:2196–2208. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.041.

21. Denault A., Canty D., Azzam M., Amir A., Gebhard C.E. Whole body ultrasound in the operating room and intensive care unit. Korean J. Anesthesiol. 2019;72:413. doi:10.4097/kja.19186.

22. Scheinfeld M.H., Bilali A., Koenigsberg M. Understanding the spectral Doppler waveform of the hepatic veins in health and disease. Radiographics. 2009; 29:2081–2098. doi: 10.1148/rg.297095715.

23. Appleton C.P., Hatle L.K., Popp R.L. Superior vena cava and hepatic vein Doppler echocardiography in healthy adults. J. Am. Coll. Cardiol. 1987;10:1032–1039. doi: 10.1016/S0735-1097(87)80343-1.

24. Sivaciyan V., Ranganathan N. Transcutaneous doppler jugular venous flow velocity recording. Circulation. 1978;57:930–939. doi: 10.1161/01.CIR.57.5.930.

25. Ghio S., Recusani F., Sebastiani R., Klersy C., Raineri C., Campana C., Lanzarini L., Gavazzi A., Tavazzi L. Doppler velocimetry in superior vena cava provides useful information on the right circulatory function in patients with congestive heart failure. Echocardiography.2001;18:469–477. doi: 10.1046/j.1540-8175.2001.00469.x.

26. Reynolds T., Appleton C.P. Doppler flow velocity patterns of the superior vena cava, inferior vena cava, hepatic vein, coronary sinus, and atrial septal defect: A guide for the echocardiographer. J. Am. Soc. Echocardiogr.1991;4:503–512. doi: 10.1016/S0894-7317(14)80386-6.

27. Hou Y., Sun D.-D., Yuan L.-J., Zhu X.-Y., Shang F.-J., Hou C.-J., Duan Y.Y. Clinical application of superior vena cava spectra in evaluation of pulmonary hypertension: A comparative echocardiography and catheterization study. Ultrasound Med. Biol. 2016;42:110–117. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2015.07.029.

28. Abu-Yousef M.M. Normal and respiratory variations of the hepatic and portal venous duplex Doppler waveforms with simultaneous electrocardiographic correlation. J. Ultrasound Med. 199211:263–268. doi: 10.7863/jum.1992.11.6.263.

29. Abu-Yousef M.M., Kakish M., Mufid M. Pulsatile venous Doppler flow in lower limbs: Highly indicative of elevated right atrium pressure. AJR Am. J. Roentgenol. 1996;167:977–980. doi: 10.2214/ajr.167.4.8819397.

30. Iida N., Seo Y., Sai S., Machino-Ohtsuka T., Yamamoto M., Ishizu T., Kawakami Y., Aonuma K. Clinical implications of intrarenal hemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure. JACC Heart Fail. 2016;4:674–682. doi: 10.1016/j.jchf.2016.03.016.

31. Beaubien-Souligny W., Rola P., Haycock K., Bouchard J., Lamarche Y., Spiegel R., Denault A.Y. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: Development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12:16. doi: 10.1186/s13089-020-00163-w.

32. Spiegel R., Teeter W., Sullivan S., Tupchong K., Mohammed N., Sutherland M., Leibner E., Rola P., Murthi S.B. The use of venous Doppler to predict adverse kidney events in a general ICU cohort. Crit. Care. 2020;24:615. doi: 10.1186/s13054-020-03330-6.

33. Mullens W., Abrahams Z., Francis G.S., Sokos G., Taylor D.O., Starling R.C., Young J.B., Tang W.W. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53:589–596. doi: 10.1016/j.jacc.2008.05.068.

34. Verbrugge F.H., Dupont M., Steels P., Grieten L., Malbrain M., Tang W.W., Mullens W. Abdominal contributions to cardiorenal dysfunction in congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2013;62:485–495. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.070.

35. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P., Byrd B.F., Dokainish H., Edvardsen T., Flachskampf F.A., Gillebert T.C., Klein A.L., Lancellotti P., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. J. Echocardiogr. 2016;17:1321–1360.

36. Challand C., Struthers R., Sneyd J., Erasmus P., Mellor N., Hosie K., Minto G. Randomized controlled trial of intraoperative goal-directed fluid therapy in aerobically fit and unfit patients having major colorectal surgery. Br. J. Anaesth. 2012;108:53–62. doi: 10.1093/bja/aer273.

37. Magder S., Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements. J. Intensive Care Med. 2007;22:44–51. doi: 10.1177/0885066606295303.

38. Eskesen T., Wetterslev M., Perner A. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med. 2016;42:324–332. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4.

39. Corl K.A., George N.R., Romanoff J., Levinson A.T., Chheng D.B., Merchant R.C., Levy M.M., Napoli A.M. Inferior vena cava collapsibility detects fluid responsiveness among spontaneously breathing critically-ill patients. J. Crit. Care. 2017;41:130–137. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.05.008.

40. Mahjoub Y., Benoit-Fallet H., Airapetian N., Lorne E., Levrard M., Seydi A.-A., Amennouche N., Slama M., Dupont H. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients. Intensive Care Med. 2012;38:1461–1470. doi: 10.1007/s00134-012-2618-9.

41. Du W., Wang X.-T., Long Y., Liu D.-W. Monitoring changes in hepatic venous velocities flow after a fluid challenge can identify shock patients who lack fluid responsiveness. Chin. Med. J. 2017;130:1202. doi: 10.4103/0366-6999.205848.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Проводят оценку изменения ударного объема при помощи динамических тестов, оценку преднагрузки с использованием протокола оценки венозного застоя VExUS, определение положения на кривой Франка-Старлинга и отнесение пациента к одному из четырех квадрантов. У пациентов, отнесенных к квадранту 1, проводят инфузионную терапию и при сохранении гипотонии, гипоперфузии проводят контроль артериального давления. У пациентов, отнесенных к квадранту 2, проводят контроль артериального давления и оценку наличия гипергидратации. У пациентов, отнесенных к квадранту 3, проводят контроль артериального давления. У пациентов, отнесенных к квадранту 4, проводят контроль артериального давления, оценку наличия гипергидратации и сократимости миокарда. Способ позволяет персонализировать дальнейшую тактику лечения, своевременно достичь стабилизации гемодинамики, сократить количество осложнений инфузионной терапии, продолжительность пребывания в отделении реанимации, снизить летальность данного контингента пациентов, за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

1. Способ выбора тактики лечения пациентов в критическом состоянии с септическим шоком, заключающийся в том, что проводят оценку изменения ударного объема сердца при помощи динамических тестов, оценку преднагрузки, используя протокол оценки венозного застоя VExUS, определяют положение на кривой Франка-Старлинга с учетом показателей изменения ударного объема и измерения преднагрузки и по состоянию кардиогемодинамики относят пациента к одному из четырех квадрантов:

квадрант 1 - сердечная функция отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ более 10%, морфология венозной допплерографии VExUS 0-1 ст., при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяют значение менее 18 см - пациенту проводят инфузионную терапию и при сохранении гипотонии, гипоперфузии проводят контроль артериального давления;

квадрант 2 - сердечная функция отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография VExUS 2-3 ст., при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяют значение более 18 см, проводят контроль артериального давления и оценку наличия гипергидратации;

квадрант 3 - сердечная функция не отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография VExUS 0-1 ст., при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяют значения менее 18 см, проводят контроль артериального давления;

квадрант 4 - сердечная функция не отвечает критериям нормальной физиологии, при выполнении динамического теста с увеличением преднагрузки Δ интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ менее 10%, венозная допплерография VExUS 2-3 ст., при измерении интеграла линейной скорости кровотока в ВТЛЖ определяют значение менее 18 см, проводят контроль артериального давления, оценку наличия гипергидратации и сократимости миокарда.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии признаков гипотонии применяют вазопрессорные препараты для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии признаков гипергидратации проводят диуретическую терапию.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при сниженной сократимости миокарда, как при септической кардиомиопатии, применяют инотропные препараты.