ИММУНОЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВАЗОМОТОРНОГО ФЕНОТИПА ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА БЕЗ ПОЛИПОВ НОСА Российский патент 2025 года по МПК G01N33/68 G01N33/487 G01N33/569 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики вазомоторного фенотипа у пациентов с клиническими проявлениями хронического риносинусита без полипов носа.

Хронический риносинусит (ХРС) преимущественно делят на два фенотипа, это ХРС с полипами носа (ХРСсПН) и ХРС без полипов носа (ХРСбПН) [1], в тоже время указывается на то, что, во-первых, при хроническом рините в воспалительный процесс всегда вовлечена слизистая оболочка придаточных пазух носа, фактически имеет место хронический риносинусит [2], а во вторых, нозологические формы ринита можно отнести к его фенотипам [3]. С этих позиций хронический вазомоторный ринит (ХВР), а точнее его нейровегетативная форма, может быть фенотипом ХРС без полипов носа. Эпидемиологические исследования показали, что эта нозология (ХВР) является одной из наиболее часто встречающихся воспалительных патологий носа и его придаточных пазух [4]. Заболевание проявляется периодически возникающим затруднением носового дыхания через обе половины носа вплоть до полной обструкции носа, либо попеременной заложенностью одной половины носа. Одновременно с заложенностью носа могут появиться обильные слизистые или водянистые выделения - передняя или задняя ринорея. Известно, что ключевым патогенетическим звеном ХВР являются нарушения вегетативной нервной системы, приводящие к изменению циркуляции крови в сосудах слизистой оболочки полости носа. В тоже время активация рецепторов афферентных нейронов рефлекторной дуги возникает за счет медиаторов воспаления, которые могут активно синтезироваться в базальных клетках-предшественницах слизистой оболочки полости носа. Это такие цитокина и медиаторы как стромальный тимус ассоциированный лимфопоэтин (TSLP), цистеин-лейкотриен (CysLT), интерлейкин 33 (IL-33) [5]. Причем их экспрессия может быть выраженной и в слизистой оболочки придаточных пазух носа. Дальнейший каскад воспалительных реакций вовлекает в процесс нейроэндокринные клетки слизистой оболочки полости носа и его придаточных пазух, а те, в свою очередь активируют или ингибируют посредством ацетилхолина или гамма-аминомасляной кислоты эфферентные волокна рефлекторной нейровегетативной дуги. Значимую роль в этом отводят и кальцитонин-ген-связанному пептиду [5]. Интегральными проявлениями будут вегетативные нарушения с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы над симпатической. В результате этого наблюдается переполнение сосудов слизистой оболочки полости носа кровью и повышение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к развитию ее отека и нарушению носового дыхания. Если принять во внимание, что клинические проявления и даже патогенетические звенья ХВР и других хронических ринитов (аллергический ринит) без полипов носа схожи, то возникают сложности с его диагностикой, а значит и с выбором эффективной лечебной тактики.

В данном контексте рассматривается именно вазомоторный (нейровегетативный) фенотип ХРСбПН с позиции синтеза цитокинов клетками слизистой оболочки полости носа, по данным концентрации цитокинов в назофарингеальном смыве, и эффективности ее мукозальной неспецифической защиты, по данным риноцитограммы.

Аналоги изобретения

Проведенный анализ научно-медицинской и патентной литературы показал, что существуют различные способы диагностики вазомоторного ринита.

Так, известен способ диагностики вазомоторного ринита на основе пробы с адреналином, описанный Г.З. Пискуновым [6]. При выполнении пробы нижние носовые раковины смазывают 0,1% раствором адреналина. При этом у ряда больных с вазомоторным ринитом вместо ожидаемой реакции на адреналин в виде уменьшения объема нижних носовых раковин наблюдается их увеличение вследствие парадоксальной реакции сосудов слизистой оболочки полости носа, обусловленной вегетативной дисфункцией. Недостатком данного способа является низкая эффективность, поскольку такая парадоксальная реакция регистрируется достаточно редко. Кроме того, данный способ не учитывает современные представления о взаимосвязи нарушений в мукозальном иммунитете и неспецифической резистентности, с одной стороны, нейровегетативной дисфункции, с другой стороны.

Также известен способ диагностики вазомоторного ринита, при котором производят биомикроскопию и микрофотографию микроциркуляции базальной коньюктивы глаза в покое, а затем производят последовательное раздражение (механическое и химическое) слизистой оболочки нижних носовых раковин и вновь производят биомикроскопию и микрофотографию микроциркуляции базальной коньюктивы глаза. Полученные показатели оценивают по баллам, а затем рассчитывают коньюктивальный показатель. Значения последнего является диагностическим критерием. В качестве механического раздражения применяют дозированное давление, химического - смазывание слизистой оболочки полости носа раствором адреналина [7]. Недостатками данного способа являются: недостаточная точность метода, поскольку смазывание адреналином слизистой оболочки носа у большинства больных вызывает резкий спазм сосудов при любом состоянии слизистой оболочки носа и не может выявить нарушений реакции сосудов на физиологические дозы вазоконстрикторов, которые присущи вегетативной дисфункции. Кроме того, адреналин, всасываясь в полости носа, повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов всего организма. Исходя из этого, реакция сосудов коньюктивы может быть обусловлена еще и этим эффектом действия адреналина на организм, что еще больше искажает результаты исследования, а следовательно, снижает точность диагностики. Также реакция сосудов коньюктивы при наличии только косвенно отражает изменения гемодинамики в полости носа, она может быть подвержена влиянию множества посторонних факторов при наличии сопутствующих заболеваний (например, при артериальной гипертензии, атеросклерозе, сосудистой патологии центральной нервной системы, наличии патологических изменений самой коньюктивы), что может исказить результаты исследования, тем самым снижая точность метода. Применение биомикроскопии и микрофотографии требует наличие сложного и дорогостоящего оборудования и значительно увеличивает время обследования больного. Вычисление конъюнктивального индекса требует дополнительных затрат рабочего времени врача. Необходимо отметить, что данный метод не учитывает особенности первичных нарушений цитокиновой регуляции в слизистой оболочки полости носа и его придаточных пазух.

Существует несколько способов оценки нарушений носового дыхания при раздражении слизистой оболочки полости носа адреналином или при физической нагрузке.

Так, есть способ определения дыхательной функции носа [8], при которой проводится принудительная подача воздуха в обе половины носа одновременно через дыхательную маску. Объем и скорость подаваемого воздуха выбирают на основании данных предварительно проводимой спирографии. О нарушении носового дыхания судят по величине избыточного давления в боковом отведении воздуховода. О наличии вазомоторного ринита судят по уменьшению давления в боковом отведении воздуховода. Недостатками данного способа являются: недостаточная точность метода, поскольку смазывание адреналином слизистой оболочки носа у большинства больных вызывает резкий спазм сосудов при любом состоянии слизистой оболочки носа и не может выявить нарушений реакции сосудов на физиологические дозы вазоконстрикторов, характерных для вегетативной дисфункции; отсутствие самостоятельного дыхания больного при нагнетании струи воздуха в полость носа может вызвать усиление отека слизистой оболочки носа, поскольку при вазомоторном рините наблюдается повышение ее неспецифической реактивности, что приводит к искажению результатов исследования; одновременное вдувание воздуха в обе половины носа не позволяет выявить одностороннюю заложенность носа, хотя этот симптом нередко наблюдается при вазомоторном рините; принудительное нагнетание воздуха в носовые ходы не позволяет учесть влияние носового клапана на проходимость носовых ходов; необходимость предварительного использования спирографии требует наличия дополнительного оборудования (спирографа) и удлиняет время обследования больного. В данном способе также не учтены иммунопатологические особенности вазомоторного ринита.

Есть способ диагностики вазомоторного ринита, с помощью риноманометра RHINOMANOMETER 200, во время которой проводят регистрацию синхронно изменяющихся показателей скорости прохождения объема воздуха и давления в полости носа до физической нагрузки (20 приседаний) и после нее [9]. Высчитывают значение увеличения суммарной скорости прохождения воздуха в процентах по отношению к исходному уровню. Патогенетическое обоснование этого способа диагностики вазомоторного ринита связано с тем, что вазомоторный ринит протекает на фоне общей и местной вегетативной дисфункции, проявляющейся вазомоторной дистонией. У больных с вазомоторным ринитом отмечается повышенная лабильность вегетативных функций, вследствие чего ответ на действие различных, в том числе неспецифических, раздражителей (в данном случае физическая нагрузка), резко отличается от нормы. Авторы заключают, что если увеличение скорости прохождения воздуха превышает 105% от исходного уровня, то у больного диагностируют вазомоторный ринит. Данный метод также имеет недостатки, связанные со специфичностью раздражителей (20 приседаний) и оценки риноманометрических показателей, особенно у пациентов с хроническим риносинуситом, где вазомоторный фенотип является дифференциальным.

Кроме того, существуют способы оценки воспалительного процесса на слизистой оболочки носа, в том числе для дифференциальной диагностики аллергического и вазомоторного (нейровегетативного) ринита, так как по своей конституциональной природе эти заболевания схожи. Одним из таких подходов является оценка цитокинового статуса в назофарингеальном смыве, описанного в главе 15 «Перспективы применения цитокинов в диагностике и лечении хронических заболеваний ЛОР-органов у детей» книги «Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта» (2-е издание, Санкт-Петербург, 2022; https://elibrary.ru/item.asp?id=49167804), авторы Шабалдина Е.В., Симбирцев А.С., Шабалдин А.В. Это способ показывает возможность исследования концентраций цитокинов назофарингеального смыва для диагностики различных фенотипов (нозологий) хронического риносинусита у детей [10]. Данное исследование можно принять за прототип настоящего способа диагностики вазомоторного фенотипа ХРС без полипов у взрослых пациентов по методическому подходу (исследования концентрации цитокинов назофарингеального смыва). Основным недостатком указанного в цитируемой главе подхода является отсутствие данных об исследовании цитокинов у взрослых пациентов с различными фенотипами ХРС.

Известна методика проведения цитоморфологического исследования мазка-перепечатка со слизистой оболочки полости носа у пациентов с аллергическим ринитом [11]. Для определения клеточного состава в носовом секрете используют метод мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа с окрашиванием по Романовскому-Гимзе. Мазок из носа на участке между носовой перегородкой и нижней носовой раковиной берется с помощью ватной палочки, предварительно смоченной в 0,9% растворе хлорида натрия. Из каждого носового хода производят забор слизи легким движением без нажима на слизистую оболочку. Содержимое из носовых ходов наносят на два предметных стекла. Мазок должен быть тонким, без комков слизи. После высыхания препарата на воздухе проводят фиксацию в фиксатор-красителе эозине метиленовом синем по Май-Грюнвальду 1 минуту и, после промывания, проводят окрашивание препаратов по Романовскому-Гимзе в течение 3-5 минут. Микроскопию проводят под иммерсией при увеличении (окуляр 7, объектив 90). Производится подсчет клеток эпителия и лейкоцитов с процентным определением нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Микрофлора оценивается по морфологии (кокки, палочки) и по количеству (единичные, небольшое, большое, значительное количество и покрывают сплошь все поля зрения). Высокое содержание эозинофилов подтверждает диагноз аллергический ринит, отсутствие лейкоцитарных клеток и наличие высокого процента эпителиальных клеток и слизи будет указывать на вазомоторный (нейровегетативный) ринит. Недостатком данного способа является низкая специфичность диагностики вазомоторного ринита.

В целом эти два метода: исследования цитокинов в назофарингеальном смыве и цитоморфологическая оценка мазка отпечатка - являются прототипами предлагаемого способа диагностики вазомоторного (нейровегетативного) фенотипа ХРС без полипов носа. Основные недостатки выше указанных способов и методов представлены выше. В тоже время по отдельным подходам (исследования молекул и клеток, причастных к воспалению, в назальном секрете и, непосредственно, в слизистой оболочке полости носа) они является наиболее близкими к заявленному способу, который имеет значимое преимущество, так как в нем применен патогенетически обусловленный диагностический подход.

Сущность изобретения

Технический результат изобретения заключается в определении доминирующих предикторов и протекторов, ассоциированных с вазомоторным фенотипом хронического риносинусита без полипов носа, выявленных с помощью логистической регрессии из анализа показателей риноцитограммы и концентраций цитокинов (интерлейкина 1 бэта - IL-1b, интерлейкина 4 - IL-4, интерлейкина 10 - IL-10, интерлейкина 6 - IL-6, фактора некроза опухоли альфа - TNFa и интерферона альфа - INFg) назофарингеального смыва.

На основе логистической регрессии (метод Quasi-Newton), отражающей нелинейную зависимость бинарной переменной (наличие или отсутствие вазомоторного фенотипа) от иммунных и цитологических показателей мукозального иммунитета полости носа, была получена формула для расчета диагностической значимости вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа.

Y = (EXP (Z) / (1 + EXP (Z))) × 100%, где Z = (1,33 - (X₁ × 0,17) - (X₂ × 0,29) - (X₃ × 1,17) + (X₄ × 0,39) + (X₅ × 0,68) + (Х₆ × 0,09) + (Х₇ × 0,001) - (Х₈ × 0,02) + (Х₉ х 0,04) + (Х₁₀ × 0,07), где: Y - диагностическая значимость вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа в %; X₁ - выраженность эксудативных реакций по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие эксудативных реакций, 1 - незначительные эксудативные реакции (1/3 поля зрения в слизи), 2 - умеренные эксудатвиные реакции (1/2 поля зрения в слизи), 3 - выраженные эксудативные реакции (всё поле зрения в слизи)); X₂ - пол пациента (качественны показатель, 1 - женщины, 2 - мужчины); X₃ - наличие кокковой микрофлоры в риноцитограмме (качественно, 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - присутствие кокковой микрофлоры); X₄ - удельный вес лимфоцитов в лейкоцитарной формуле риноцитограммы (количественный показатель в %); X₅ - выраженность кокковой микрофлоры в риноцитограмме (полуколичественный, 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - незначительной присутствие (1-10 бактериальных клеток в поле зрения), 2 - умеренное присутствие (11-20 бактериальных клеток в поле зрения), 3 - выраженное присутствие (более 21 бактериальной клетки в поле зрения); X₆ - выраженность плоского нефункционального эпителия по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие плоского нефункционального эпителия, 1 - незначительной присутствие плоского эпителия (1-10 эпителиальных клеток в поле зрения), 2 - умеренное присутствие плоского эпителия (11-20 эпителиальных клеток в поле зрения), 3 - выраженное присутствие плоского эпителия (свыше 21 эпителиальной клетки в поле зрения)); X₇ - концентрация IL-6 в назофарингеальном смыве (количественный показатель в пг/мл); X₈ - концентрация INFg в назофарингеальном смыве (количественный показатель в пг/мл); X₉ - выраженность лейкоцитарных реакций по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие лейкоцитарных реакций, 1 - незначительные лейкоцитарные реакции (1-10 лейкоцитов в поле зрения), 2 - умеренные лейкоцитарные реакции (11-20 лейкоцитов в поле зрения), 3 - выраженные лейкоцитарные реакции (свыше 21 лейкоцитов в поле зрения)); Х₁₀ - концентрация IL-10 в назофарингеальном смыве (количественный показатель в пг/мл); 1,33 - свободный член логистической модели. Суммарная значимость вклада всех десяти показателей была достоверная (p<0,05). Диагностическая вероятность аллергического фенотипа хронического риносинусита, превышающая 99,5%, достигается при Y свыше 68%.

Данная формула была получена при обследовании 108 пациентов с хроническим риносинуситом, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Государственное автономное учреждение здравоохранения Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского, средний возраст пациентов составил 31,9±8,6 лет. Мужчин было 58 пациентов, женщин - 50. Критерии включения: выставленный диагноз - хронический риносинусит, возраст пациентов старше 20 лет, отсутствие хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С), согласие на участие в научном исследовании. Критериями исключения послужили возраст пациентов моложе или равно 20 лет, наличие хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С), отказ от участия в научном исследовании. У всех пациентов при поступлении в стационар был выполнен забор назофарингеального смыва по разработанной ранее методике [12] и риноцитограмма по оригинальному методу [13]. В назофарингеальном смыве исследовались концентрации следующих цитокинов: интерлейкин 1 бэта (IL-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF), интерлейкин 4 (IL-4), интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 10 (IL-10), по описанной ранее методике [14] с использованием коммерческих наборов для проведения иммуноферментного анализа ЗАО «Вектор-Бест», Россия, г. Новосибирск. Риноцитограмма позволяла оценивать воспаление на слизистой оболочки носа и состояния её функционального эпителия (фиг. 1).

Контрольная группа была представлена 23 условно-здоровыми индивидуумами, сопоставимыми по полу и возрасту. Мужчин было 9 человек, женщин - 14 индивидуумов. Средний возраст в контрольной группе был 26,2±4,7 лет. Критерии включения в контрольную группу были: отсутствие хронических и острых заболеваний, возраст индивидуумов старше 20 лет, отсутствие хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С), согласие на участие в научном исследовании. Критериями исключения из контрольной группы послужили возраст индивидуумов моложе или равно 20 лет, наличие хронических и отсрых соматических и инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С), отказ от участия в научном исследовании.

На фиг.1 показана риноцитограмма слизистой оболочки полости носа. Проявления клеточных реакций на слизистой оболочки носа.

Диагноз вазомоторный фенотип ХРС без полипов носа был установлен при поступлении, у 82 пациентов (75,93%). Объективное подтверждение отсутствия полипов проводилось при передней эндориноскопии, торцевой оптикой Karl storz. Данная картина подтверждалась рентгенологическими методами, а именно МСКТ или КЛКТ придаточных пазух носа. Вазомоторный ринит этим пациентам был поставлен на основании анамнеза, и объективного осмотра подтверждающего наличие ринита, а также длительности течения воспалительного процесса на слизистой оболочки полости носа более 12 недель. Кроме того, были исключены аллергический, медикаментозный и профессиональные риниты.

Статистическая обработка данных проводилась в пакетах программ Statistica for WINDOWS» фирмы StatSoftInc. Версия 10.0 и MedCalc 17.5.3. по правилам вариационной статистики. Для поиска уравнения диагностической значимости риска формирования вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа была использована логистическая пошаговая регрессия (статистический метод классификации с использованием линейного дискриминанта Фишера). Зависимой переменной было наличие (1 балл) вазомоторный фенотип ХРС без полипов носа или отсутствие этого заболеваний (0 баллов), а независимыми - концентрации цитокинов в назофарингеальном смыве, результаты риноцитограммы слизистой оболочки носа. Коэффициенты, полученные для выявленных значимых предикторов и протекторов указывали на степень ассоциации с вазомоторным фенотипом ХРС без полипов носа, а знак (- или +) перед переменной указывал на положительную или отрицательную связь. Положительная связь показывала, что фактор является предиктором вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа; а отрицательная - на его протективность. Полученная при этом анализе логистическая функция с весовыми коэффициентами для каждого предиктора, отражает взаимодействие и интегральное влияние сочетания факторов в реализации эффекта. Эффективность логистической функции оценивалась по показателю площади под кривой (AUC) из ROC-анализа ставшего, фактически, стандартом для оценки качества бинарной классификации. Вероятность ошибки первого рода была принята за 5%, а второго уровня - за 20%, соответственно уровень статистической значимости выявлялся при p<0,05, что соответствует стандартным требованиям.

Проведенная пошаговая логистическая регрессия для зависимого фактора, вазомоторный фенотип ХРС без полипов носа, и независимых иммунных и цитологических показателей, отражающих регуляцию мукозального иммунитета и неспецифической резистентности носа, показала ряд положительных и отрицательных ассоциаций, которые совместно определяли диагностическую значимость формирования вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа (таблица 1).

Таблица 1

Результаты логистической регрессии с зависимым фактором вазомоторный (нейровегетативный) фенотип ХРС без полипов носа и независимыми переменными исследования иммунных и цитологических показателей слизистой оболочки носа на момент поступления пациента в стационар

b* Std.Err.of b* b Std.Err.of b p-value Свободный член 1,33 0,21 менее 0,001 Выраженность эксудативных реакций по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие эксудативных реакций, 1 - незначительные эксудативные реакции (1/3 поля зрения в слизи), 2 - умеренные эксудатвиные реакции (1/2 поля зрения в слизи), 3 - выраженные эксудативные реакции (всё поле зрения в слизи)) -0,38 0,09 -0,17 0,04 менее 0,001 Пол (женщины - 1, мужчины - 2) -0,34 0,09 -0,29 0,07 менее 0,001 Наличие кокковой микрофлоры в риноцитограмме (0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - присутствие кокковой микрофлоры) -0,61 0,26 -1,17 0,50 0,02 Удельный вес лифоцитов в лейкоцитарной формуле риноцитограммы, в % 0,13 0,09 0,39 0,26 0,15 Выраженность кокковой флоры по данным риноцитограммы (полуколичественный, 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - незначительной присутствие (1-10 бактериальных клеток в поле зрения), 2 - умеренное присутствие (11-20 бактериальных клеток в поле зрения), 3 - выраженное присутствие (более 21 бактериальной клетки в поле зрения) 0,45 0,26 0,68 0,39 0,08 Выраженность плоского нефункционального эпителия по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие плоского нефункционального эпителия, 1 - незначительной присутствие плоского эпителия (1-10 эпителиальных клеток в поле зрения), 2 - умеренное присутствие плоского эпителия (11-20 эпителиальных клеток в поле зрения), 3 - выраженное присутствие плоского эпителия (свыше 21 эпителиальной клетки в поле зрения)) 0,17 0,10 0,09 0,05 0,09 Концентрация IL-6 в назофарингеальном смыве, в pg/ml 0,12 0,09 0,01 0,00 0,19 Концентрация INF-a в назофарингеальном смыве, в pg/ml -0,19 0,09 -0,02 0,01 0,05 Выраженность лейкоцитарных реакций по риноцитограмме (полуколичественный показатель, 0 - отсутствие лейкоцитарных реакций, 1 - незначительные лейкоцитарные реакции (1-10 лейкоцитов в поле зрения), 2 - умеренные лейкоцитарные реакции (11-20 лейкоцитов в поле зрения), 3 - выраженные лейкоцитарные реакции (свыше 21 лейкоцитов в поле зрения)) 0,08 0,09 0,04 0,05 0,34 Концентрация IL-10 в назофаригеальном смыве, в pg/ml 0,14 0,10 0,07 0,05 0,14

Необходимо отметить, что полученные в классификаторе β-коэффициенты отражают относительное влияние предиктора на зависимую переменную, а B-коэффициенты показывают прогностическую значимость предиктора и могут быть использованы в уравнении, описывающим логистическую функцию. Кроме того, можно оценивать и влияние отдельных предикторов (со знаком + или в таблице просто без знака перед коэффициентом) и протекторов (со знаком -) на риск формирования вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа. Как видно из таблицы 1, значимыми предикторами вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа являлись высокая степень выраженности лейкоцитарных реакций с высоким удельным весом лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, доминирование плоского нефункционального эпителия на слизистой оболочки полости носа по данным риноцитограммы (фиг. 2), а также высокие концентрации интерлейкина 6 (IL-6) и интерлейкина 10 (IL-10), выраженность кокковой микрофлоры при ее наличие в мазке отпечатке со слизистой оболочки полости носа и женский пол.

Протекторами вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа были мужской пол пациентов, высокие концентрации интерферона альфа (INF-a), выраженность эксудативных реакций и наличие кокковой микрофлоры. Необходимо отметить, что для вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа имеет место дифференциация по активации микрофлоры слизистой оболочки носа. Так для данной патологии характерно отсутствие кокковой и бациллярной микрофлоры в мазке отпечатке. Но у тех пациентов, где она присутствует имеет место большое количество кокковой микрофлоры. В целом, все эти иммунные и цитологические показатели явились основные составляющими уравнения расчета диагностической значимости в формировании вазомоторного (нейровегетативного) фенотипа ХРС без полипов носа, которое представлено выше.

На фиг. 2 показана риноцитограмма слизистой оболочки носа. Доминируют клетки плоского нефункционального эпителия.

Для оценки качества полученного уравнения был проведен ROC-анализ. Были проанализированы параметры: AUC (area under curve) - площадь под кривой, показывающая диагностическую ценность показателя (0,9 - 1,0 - отличная; 0,8 - 0,9 - очень хорошая; 0,7 - 0,8 - хорошая; 0,6-0,7 - средняя; менее 0,6 - неудовлетворительная), специфичность и чувствительность фактора.

На фиг. 3 показан ROC-анализ, определение специфичности и чувствительности в расчете диагностической значимости для вероятности риска вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа.

Как видно на фиг. 3, чувствительность и специфичность полученного уравнения расчета диагностической значимости вазомоторного (нейровегетативного) фенотипа ХРС без полипов носа были высокие, чувствительность уравнения равнялась 77,3%, а специфичность - 95,7%, при критерии разграничения равного и выше 67,95%.

Тем самым в предпочтительном варианте выполнения способа технически не сложная процедура забора назофарингеального смыва, исследования в нем концентрация IL-6, IL-10 и INF-a методом ИФА, а также выполнения риноцитограммы.

В другом предпочтительном варианте проводится оценка диагностического риска развития вазомоторного (нейровегетативного) фенотипа ХРС без полипов носа по предикторам и протекторам, полученным в логистической регрессии.

Сущность отличий изобретения заключается в следующем. В патогенетически обоснованном способе оценки воспаления на слизистой оболочки полости носа с помощью риноцитограммы и исследования концентрации цитокинов (интерлейкинов 6 и 10, а также интерферона альфа) в назофарингеальном смыве методом ИФА, с учетом пола пациента.

Была проведена апробация алгоритма и уравнения расчета диагностического значимости вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа на независимой выборке 44 пациентов с ХРС, поступивших на лечение в отделение оториноларингологии ГАУЗ Областной клинической больницы имени С.В. Беляева. Диагноз вазомоторный фенотип ХРС без полипов носа (вазомоторный риносинусит) был установлен при поступлении, у 13 пациентов (29,55%). Объективное подтверждение отсутствия полипов проводилось при передней эндориноскопии, торцевой оптикой Karl storz и при проведении рентгенологических исследований, а именно МСКТ или КЛКТ придаточных пазух носа. Диагностика вазомоторного ринита была выполнена на амбулаторном этапе согласно стандартов по диагностике этой патологии.

С помощью заявленного уравнения была проведена оценка чувствительности и специфичности с помощью ROC-анализа. (фиг. 4).

На фиг. 4 показан ROC-анализ, определение специфичности и чувствительности в расчете риска формирования вазомоторного фенотипа на независимой выборке пациентов с ХРС.

Как видно из рисунка, специфичность (способность определять истинно положительные результаты) и чувствительность (способность определять истинно отрицательные результаты) уравнения снизилась до 77% и 65% соответственно. В то же время, критерий разграничения остался прежним 67,9%. Высокая специфичность и чувствительность уравнения доказывают возможность его применения для расчета диагностической значимости вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа.

Клинический пример. Пациентка А.Н.Н., 40 лет, поступила в отделение оториноларингологии ГАУЗ «Областная клиническая больница, имени С.В. Беляева» с диагнозом искривление перегородки носа, хронический ринит, для проведения эндоскопической пластики перегородки носа. В момент поступления были выполнены исследования концентраций в назофарингеальном смыве интерлейкинов 6 и 10, а также интерферона альфа, а также риноцитограмма. Были получены следующие результаты: концентрация интерлейкина 6 - 87,63 пг/мл, интерлейкина 10-10,11 пг/мл, интерферона альфа - 18,08 пг/мл, эксудативные реакции были значительными (3 балла), выраженность лейкоцитарных реакций (3 балла), удельный вес лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (0%), микрофлора (кокковая и бациллярная) отсутствовала (0 баллов) и выраженность плоского нефункционального эпителия по риноцитограмме (1 балл). С учетом 1 балла за женский пол был получен коэффициент диагностической значимости формирования вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа равный 76,4%, что выше расчетного критерия (67,9%). Пациентка была целенаправлено обследована для подтверждения вазомоторного фенотипа ХРС без полипов носа. После подтверждения диагноза в план хирургического лечения была добавлена вазотомия.

Представленный клинический пример показывает эффективность патентуемой формулы для оценки диагностического риска развития вазомоторного фенотипа ХРС.

Список литературы

1. Wang, X., Sima, Y., Zhao, Y., Zhang, N., Zheng, M., Du, K. & Bachert, C. Endotypes of chronic rhinosinusitis based on inflammatory and remodeling factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2023; 151 (2): 458-468. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.10.010

2. Лопатин, А.С. Ринит: руководство для врачей / Лопатин А.С. - Москва : Литтерра, 2010. - 424 с. (Серия "Практические руководства").

3. Кирдеева А.И., Косяков С.Я. Особенности эндотипирования и фенотипирования хронического риносинусита // Российская ринология. - 2017. - Т. 25. - №2. - С. 58-63.

4. Терехова Е.П. и др. Дифференциальная диагностика ринитов. Современные подходы к диагностике и лечению // Поликлиника. - 2019. - №3. - С. 65-74.

5. Hamizan A.W. et al. Allergic phenotype of chronic rhinosinusitis based on radiologic pattern of disease // The Laryngoscope. - 2018. - Т. 128. - №9. - С. 2015-2021.

6. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов «Клиническая ринология», М., «Миклош», 2002, стр. 173.

7. Способ диагностики хронического вазомоторного ринита, авторское свидетельство SU 1811798, МПК А 61 В 1/22, 3/14, опубл. в 1993 г., бюл. №16.

8. «Способ определения дыхательной функции носа», авторское свидетельство SU 1695883, МПК А 61 В 5/08, опубл. в 1991 г., бюл. №45.

9. Колесников В.Н. (RU), Бойко Н.В. (RU) Способ диагностики вазомоторного ринита, 2005.

10. Азнабаева Л.Ф., Александров А.Н., Варюшина Е.А., Глухова Е.Ю., Дроздова М.В., Калинина Н.М., Карпищенко С.А., Катинас Е.Б., Ковалева С.В., Колесникова Н.В., Краснов В.В., Кучерова Л.Р., Лавренова Г.В., Малиновская В.В., Нестерова И.В., Рыбникова Е.А., Савельева Е.Е., Свитич О.А., Симбирцев А.С., Сопко О.Н., Шабалдина Е.В., Шабалдин А.В. и др. Иммунотерапия в практике ЛОР-врача и терапевта. (2-е издание) Санкт-Петербург, 2022; https://elibrary.ru/item.asp?id=49167804

11. РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините / Ревякина В.А., Дайхес Н.А., Геппе Н.А [и др.]. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медиа Медичи», 2020. 100 с.

12. Тюменев А.В., Шабалдина Е.В., Шабалдин А.В., Симбирцев А.С., Рязанцев С.В. Способ определения провоспалительных и проаллергических интерлейкинов в назальном секрете у детей раннего и дошкольного возраста для диагностики этиологии рецидивирующих острых ринофарингитов и аденоидитов. Патент на изобретение №2013146333 от 20.07.2015.

13. Шабалдина Е.В., Шабалдин А.В., Астафьева Е.А., Шаравина А.А., Бедарева А.В. Способ оценки состава биопсийного материала слизистой оболочки носа Патент на изобретение №2819990 от 28.05.2024.

14. Ахтямов, Д.Р., Шабалдина, Е.В., Гривцова, С.В., Апалько, С.В. & Шабалдин, А.В. (2022). Иммуномодулирующий эффект аденотомии у детей раннего и дошкольного возраста с высокими степенями гипертрофии глоточной миндалины и повторяющимися назофарингитами. Российская оториноларингология, 21 (1), 27.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа. Осуществляют выполнение риноцитограммы и исследование концентраций цитокинов: интерлейкина 6 - IL-6, интерлейкина 10 - IL-10, интерферона альфа - INFа, в назофарингеальном смыве с учетом пола пациента. Диагностику проводят у пациентов с клиническими проявлениями хронического риносинусита. Диагностический критерий Y рассчитывают по формуле: Y = (EXP (Z) / (1 + EXP (Z))) × 100%, где Z = (1,33 - (X₁ × 0,17) - (X₂ × 0,29) - (X₃ × 1,17) + (X₄ × 0,39)+ (X₅ × 0,68) + (Х₆ × 0,09) + (Х₇ × 0,001) - (Х₈ × 0,02) + (Х₉ × 0,04) + (Х₁₀ × 0,07), где: Y - диагностическая значимость формирования вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа, %; X₁ - выраженность эксудативных реакций по риноцитограмме: 0 - отсутствие эксудативных реакций, 1 - незначительные эксудативные реакции - 1/3 поля зрения в слизи, 2 - умеренные эксудативные реакции - 1/2 поля зрения в слизи, 3 - выраженные эксудативные реакции - все поле зрения в слизи; X₂ - пол пациента: 1 - женщины, 2 - мужчины; X₃ - наличие кокковой микрофлоры в риноцитограмме: 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - присутствие кокковой микрофлоры; X₄ - удельный вес лимфоцитов в лейкоцитарной формуле риноцитограммы, %; X₅ - выраженность кокковой микрофлоры в риноцитограмме: 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - незначительное присутствие - 1-10 бактериальных клеток в поле зрения, 2 - умеренное присутствие - 11-20 бактериальных клеток в поле зрения, 3 - выраженное присутствие - более 21 бактериальной клетки в поле зрения; X₆ - выраженность плоского нефункционального эпителия по риноцитограмме: 0 - отсутствие плоского нефункционального эпителия, 1 - незначительное присутствие плоского эпителия - 1-10 эпителиальных клеток в поле зрения, 2 - умеренное присутствие плоского эпителия - 11-20 эпителиальных клеток в поле зрения, 3 - выраженное присутствие плоского эпителия - свыше 21 эпителиальной клетки в поле зрения; X₇ - концентрация IL-6 в назофарингеальном смыве, пг/мл; X₈ - концентрация INFа в назофарингеальном смыве, пг/мл; X₉ - выраженность лейкоцитарных реакций по риноцитограмме: 0 - отсутствие лейкоцитарных реакций, 1 - незначительные лейкоцитарные реакции - 1-10 лейкоцитов в поле зрения, 2 - умеренные лейкоцитарные реакции - 11-20 лейкоцитов в поле зрения, 3 - выраженные лейкоцитарные реакции - свыше 21 лейкоцита в поле зрения; Х₁₀ - концентрация IL-10 в назофарингеальном смыве, пг/мл; 1,33 - свободный член логистической модели. При Y, равном и выше 68%, диагностируют вазомоторный фенотип хронического риносинусита без полипов носа. Способ обеспечивает возможность диагностики вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа за счет определения доминирующих предикторов и протекторов, ассоциированных с вазомоторным фенотипом хронического риносинусита без полипов носа, выявленных с помощью логистической регрессии из анализа показателей риноцитограммы и концентраций цитокинов: IL-6, IL-10 и INFа, назофарингеального смыва с учетом пола пациента. 4 ил., 1 табл., 1 пр.

Способ диагностики вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа, включающий выполнение риноцитограммы и исследование концентраций цитокинов: интерлейкина 6 - IL-6, интерлейкина 10 - IL-10, интерферона альфа - INFа, в назофарингеальном смыве с учетом пола пациента, характеризующийся тем, что диагностику проводят у пациентов с клиническими проявлениями хронического риносинусита, при этом диагностический критерий Y рассчитывают по формуле:

Y = (EXP (Z) / (1 + EXP (Z))) × 100%, где Z = (1,33 - (X₁ × 0,17) - (X₂ × 0,29) - (X₃ × 1,17) + (X₄ × 0,39)+ (X₅ × 0,68) + (Х₆ × 0,09) + (Х₇ × 0,001) - (Х₈ × 0,02) + (Х₉ × 0,04) + (Х₁₀ × 0,07),

где: Y - диагностическая значимость формирования вазомоторного фенотипа хронического риносинусита без полипов носа, %;

X₁ - выраженность эксудативных реакций по риноцитограмме: 0 - отсутствие эксудативных реакций, 1 - незначительные эксудативные реакции - 1/3 поля зрения в слизи, 2 - умеренные эксудативные реакции - 1/2 поля зрения в слизи, 3 - выраженные эксудативные реакции - все поле зрения в слизи;

X₂ - пол пациента: 1 - женщины, 2 - мужчины;

X₃ - наличие кокковой микрофлоры в риноцитограмме: 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - присутствие кокковой микрофлоры;

X₄ - удельный вес лимфоцитов в лейкоцитарной формуле риноцитограммы, %;

X₅ - выраженность кокковой микрофлоры в риноцитограмме: 0 - отсутствие кокковой микрофлоры, 1 - незначительное присутствие - 1-10 бактериальных клеток в поле зрения, 2 - умеренное присутствие - 11-20 бактериальных клеток в поле зрения, 3 - выраженное присутствие - более 21 бактериальной клетки в поле зрения;

X₆ - выраженность плоского нефункционального эпителия по риноцитограмме: 0 - отсутствие плоского нефункционального эпителия, 1 - незначительное присутствие плоского эпителия - 1-10 эпителиальных клеток в поле зрения, 2 - умеренное присутствие плоского эпителия - 11-20 эпителиальных клеток в поле зрения, 3 - выраженное присутствие плоского эпителия - свыше 21 эпителиальной клетки в поле зрения;

X₇ - концентрация IL-6 в назофарингеальном смыве, пг/мл;

X₈ - концентрация INFа в назофарингеальном смыве, пг/мл;

X₉ - выраженность лейкоцитарных реакций по риноцитограмме: 0 - отсутствие лейкоцитарных реакций, 1 - незначительные лейкоцитарные реакции - 1-10 лейкоцитов в поле зрения, 2 - умеренные лейкоцитарные реакции - 11-20 лейкоцитов в поле зрения, 3 - выраженные лейкоцитарные реакции - свыше 21 лейкоцита в поле зрения;

Х₁₀ - концентрация IL-10 в назофарингеальном смыве, пг/мл;

1,33 - свободный член логистической модели;

и при Y, равном и выше 68%, диагностируют вазомоторный фенотип хронического риносинусита без полипов носа.