Способ оценки нарушения кровообращения в почках Советский патент 1989 года по МПК A61B10/00 

жеиную Ш дсхчаточность при отсутствии резервов сосудистого русла почки по дапным реонефрографии.

Способ проводят следующим обра:шм.

Погружают пару трехканальных иго.тьча- тЬ)1х электродов в исследуемый сегмет почки (верхни, средний, пижний) так, чтобы рабочие Koinihi :. 1ектрод()в каждого из капа- лов находились соотьетствеино в корковом веществе, иитермедиарной зоне и мозг()вом веществе. Трехкаиа, 1ьн1)1Й игольчатый электрод содержит три склеенных изолированных один от другого проводника, рабочие концы которых длиной 2 мм изо,-1янией не покрыты. Д,тина проводников от рабочего кон- па до диэлектрическоГ п.тастинки, огранпчи- ва1ои1ей погружение электрода, состаачяет: д,|я прс ведения но;1иреографии ночки кро.ли- ка 2; 5; 10 мм, а для ночки человека о; 15: 30 мм соответственно. Электроды погружают нернендику.тярио к поверхности ночки па расстоянии 10 мм один от д)угого (в экспериментальных ус. ювиях) и 20 мм (в клинических наблюдениях). Каждую кана, 1Ь- нук) пару, концы которой устаиов. 1ены соответственно в корковом веществе, интерме- диарно11 зоне и мозг овом веществе ночки, нодк. 1К)чают че|)ез отводящие провода к определенному каналу многоканально безмостовой реографпческой приставки, соединенной с регистратором ЭЭГ-18 (ВНР). Регистрируют одновременнореограммы коркового вен1ества, пнте)медиарной зоны и мозгового BeniecTBa полнреографпя ночки.,Про- пзводят ко.чичественпый анализ реографи- ческих кривых, при котором выделяют в качестве основною показателя реографпчес- кий индекс (11 Омах) или максимальную амплитуду волны (в мм) при р.шеистве высот стандартного калпбровочног(} сигнала на кана.:ах pei истратора. Со1юстав;1яют меж- д собой реографические индексы коркового вепич тва, интермедиариой зоны и мозгового вещества. Их соотно1нение огражает уров- ки коркового, к)кстамедуллярног( и мозгс вого кровотоков. Bc, in уровень юкстамедул- ,тярного кровотока в виде реографическо- го индекса превышает реографический индекс коркового вещества на фоне нормального соотно1пення уровней кровенанолненпя коркового и .мозгового вен1еств, то устанавливают удовлетво)ите. 1ьные резервы почечного кровообранн ния. Если юкстамеду,-1;1яр- ный к)овоток превьипает уровепь кровотока через мозговое вещество на фоне натоло- г и чес ко го ра с н редел е н и я к ро вен а н ол не н и я коркового и мозгового веществ, то констатируют ограниченные резервные возможности почечного кровотока. Если реографический индекс интермедиарной зоны умень- 1иен на фоне napyniennoro соотношения между кровотоком через корковое и моз- r(JBoe вен1ество, то диагностируют отсутствие резервных возможностей вн триночеч- ной гемодинамики.

0

5

0

5

0

5

0

5

50

55

После записи фоновых реограмм больным вводят внутривенно трентал из расчета 2--3 мг/кг и троксевазин 10-15 мг/кг и иродолжают регистрацию реограмм через 1; 3; 5 мин, а затем через каждые 5 мин в течение 15-30 мин. Реографические показатели группируют в зависимости от сроков введения ирепаратов и в соответствии с фазами реакции сосудоетого русла: 1 начальная (1-3 мин); 2 - компенсаторная (5 -10 мин); 3 --- максимального эф(|1екта (15-25 мин). Далее по констелляции изменений реографических показателей в каждую из фаз определяют три степени нарушения кровообращения: при выраженном улучшении реографических показа- те, 1ей в 1-ю и уме)енно.м в 3-ю фазы, их ухудшении во 2-ю фа:п определяют 1 степень нарушения кровообращения, которая встречается при скрытой недостаточности по- чечногс.) кровотока; при умерешкш нии реографических показателей в 1-ю и более выраженпо.м в 3-ю фазу, а также их ухудп1епии во 2-ю фазу - П степень парушения кровообрац1ения, которая встречается при выраженной недостаточности почечного кровотока; нри .южном улучшении реографических показателей в 1-ю фазу вследствие шунтирования крови, ухудшении во 2-к) и стабильности в 3-ю фазу - III степень нарушения кровообращения, которая также встречается при выраженной недостаточности почечного кровотока.

Ла, 1ее нроизводят биопсию почки из участков, п()две|1гавн1ихся реографии. /1ля исс, 1е- довапия почечной ткани используют гистологическую окраску гематоксилин-эозином: пикрофуксином по ван Гизону, азоном но Геидеи га и ну, электрон но-микроскоп ически и и морфометрический методы. Дл гистологического нсс.чедования матерпа, фиксируют в 10%-пом нейтральном формалине и заливают в парафин. При гистоло|-ическом изучении коркового, .мозгово1 о веществ и пнтермеди- арной зоны морфо. югическую форму хронического гшелонефрита определяют в соответствии с классификацией Т. Н. Ганзен (1973г.). Для электронно-.микроскопического исследовапия ткань почки фиксируют в )аст- Воре осмиевой кислоты, обезвоживают в спиртах восходящей крепости и заливают в аралдит. Со всех образцов готовят полутонкие срезы, которые окрашивают ме- ти.теновым синимазуром 11-фуксином.

Ультратонкие срезы окрангивают уранил-аце татом и цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривают в электронном микроскопе. В каждом наблюдении исследуют в электронном микроскопе 1-5 ЮЕ.Л, 10 20 ПК мозгового вещества. Количество гранул подсчитывают не менее чем в 10 ИК в каждом наблюдении на иолу- тонких срезах. Определяют относительный обьем органелл н г)анул в эпителиоидных клетках ЮГА и ИК на электронно- граммах для оценки степени их развития и активности ЮГА и И К.

При гинернлазии и эпителиоидных клетках ЮГА эндоплазматической сети и пластинчатого комплекса, появлении в клетках ромбовидных протогранул, а также многочисленных сферических гранул, нри сохранении в ИК секреторной активности, умеренной гиперплазии их эндоплазматической сети, при выявлении в цитоплазме НСТ единичных бледноокра1иенных гранул устанавливают инициальную гиперфункцию ЮГА и ИК.

При появлении в упителиоидных клетках наряду с ромбовидными протогранула- ми и сферическими гранулами липофусци- ноподобных гранул, метаплазии миоцитов стенки, приносящей артериолы в эпителио- идные клетки, гиперплазии и гипертрофии ме зангиоцитов, укорочении отростков ИК и нарушении контактов последних с сосудами и канальцами, обеднении цитоплазмы ИК орга неллами, возрастании в цитоплазме НСТ количества бледноокрашенных гранул устанавливают дискоординацию функций эндокринной системы почек.

При преобладании в цитоплазме эпителиоидных клеток ЮГА липофусциноподоб- ных гранул, уменьшении относительного объема эндоплазматической сети и гранул, при появлении в мембраноподобном ве- шестве, разделяющем эпителиоидные клетки, пучков коллагеновых волокон, утолшении ба- зальной мембраны плотного пятна, при развитии в нефроцитах плотного пятна дистрофических и атрофических изменений устанавливают истощение функций эндокринной системы почек.

Затем при выявлении по полиреограммам удовлетворительных резервных возможностей почечного кровотока, по фармакоре- ограммамI степени нарушения кровообращения, по гистограммам - хронического пиелонефрита с минимальными изменениями, по электроннограммам - инициальной гиперфункции юкстагломерулярных аппаратов и интерстициальных клеток мозгового вешества определяют стадию скрытой недостаточности при удовлетворительных резервных возможностях почечного кровообращения.

При обнаружении по полиореограммам ограниченных резервов почечного кровотока, по фармакореограммам - П степени нарушения кровообращения, по гистограммам - сочетания стромально-тубуло-сосудистых изменений, по электроннограммам -- диско- ординации функций эндокринных аппаратов констатируют стадию выраженной недостаточности при ограниченных резервах почечного кровообращения.

При нахождении по полиреограммам отсутствия резервов сосудистого pyc.ia.

0

по фармакореограммам 1П степени нарушения кровообращения, по гисто раммам сморшивания паренхимы, по э. 1екгронно- граммам - истощения эндокринных antiapa- тов почки диа1 нослирч стадию выражен ной недостаточности при отсутствии резервов почечного кровообрашенпя.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример I. Больной ., 44.года. ,Чиаг- ноз: нефролитиаз, камень . 1евой почки. .Хронический ше.лонефрит. Резу:1ьтаты рент генологического обследования мочево11 систе.- мы: на обзорной рентгенограмметень

коралловидного конкремента в проекции .ю5 ханки и нижней чашечки левой почки. На серии экскреторных урограмм расширение верхней и нижней чашечек левой почки, пассаж контрастного вешестьа по мочеточникам сохранен. На обзорной аорто -рамме сосудистый рисунок обеднен, преимушествеи- но в нижнем сегменте левой почки, неф- рографический эффект там же ослаблен. Анализ мочи по Нечиноренко: лейкоцитов 210 тыс., активность 3:1, бактерий И) колоний, при посеве - рост кн1нечной

5 палочки.

Операция - пиелолитотомия слева,биопсия почки. Для определения степени обратимости нарушения почечного кровообращения и резервных возможностей его улучшения, что важно для выбора характера опе0 ративного пособия (11ие,1олитотомия и/ш резекция почки с удалением камня), произведена полиреография, а затем фармакорео- графия с комплексом трентала и трок- севазина. Ана, 1из реограмм свидетельствует о наличии нарушения кровообращения I

5 степени; соотношение реографических индексов в исследованном сегменте почки равно 4:5:1, то есть уровень юкстамедуллярно1 о кровотока, выраженный в виде реографи- ческого индекса, превыц ает уровень корко0 вого кровотока на фоне нормальнсмч) соотношения уровней кровенаполнения коркового и мозгового веществ4:1. Устанав- ;|ивают наличие удов.1етворительны резервных возможностей почечного кровотока. Ана- ли: фармакореограмм указывает на выра5 женное улучц1ение реографических показа- телс в 1-ю и умеренное в 3-ю фазы, их уд- шение во 2-ю фазу. Устанавливают на.чнчне скрытой недостаточности кровообращения и почке.

При морфологическом исследовании би оптата исследованного сегмента обнаружен хронический пиелонефрит с минимальнымн изменениями: очаговая лимфогистиоцитар- ная инфильтрация и склероз стромы. уто.1 шение стенок артерий, спазм артериол.

5 При электронно-микроскопическом исследовании в отдельных эпителиоидных клетках юкстагломерулярного комп.чекса уда.1ос1 обнаружить умеренную гиперплазию эндоплаз

матической сети и пластинчатого комплекса. В последнем обнаружены ромбовидные протогранулы и сферические гранулы на разных стадиях формирования. В мозговом веществе часть интерстициа.1ьных клеток как бы замурована среди пучков колла1-еновых волокон, бедна органел/иши и липидными грану.1ами. В сохраненных участках Mo.iro- вого вещества почки органеллы в интер- стициальных клетках умеренно гиперплази- рованы, цитоплазма содержала 1 - 5 .1игп1Д- ных грану.1. их от|)()стки имели контакты с канальцами и сосуда.ми. хотя и бы. ш частично редупированы. Установлена инициальная гиперфункция : пдокринных аппаратов почки. Таким обрачом, по данной кон- стел л я ци и рео графических, i истологических, : лектрон но-ми крое конических критериев о ц ределона стадня скрыгоГ: недостаточности при наличии pe:tepBHbix возможностей улуч- Н1ення ночечно1Ч) кровообра прения. Это обосновало доцо,1ните. к другим имеющимся данным целесообразность сегментосохра- няющей операции, что и произведено. 11ри к()нтро.1ьном обс,1ед.)вании через г1(),-ь года рецидива нефролитиаза нет. Пассаж контрастного вещества по ве)хним мочевым путям не нарушен Ла1П1ых за ние.юнеф- рит нет.

Пример 2. Бо, 1ьная ., 37 лет. Диа1 ноз: не({)1о,1итиаз, камень левой почки. Хронический пиелонефрит. На обзорной рентгено- | рамметени конкрементов в проекции

лоханки и нижней чашечки левой почки. На серии экскреторных урограмм отмечены с,1ева пие.юуктазия гидрокаликоз, дилатапия мочеточиика. На обзорно аортограмме. снижение нефро ра(}1ическ()го эффекта верх- Hei o сег.мепта .leBoii почкп, пие. 10:)ктазпя. верлнп11 I И:1рокалпк() i. lia ce.ieKTHBHoii арте- рпограмме с,1ева сосудпстый рисунок не обеднен, нефро рафический : ффект удов,1етво)и- те,1ьный. Анализ мочи но Нечипоренко: .К йкоцитов 20 тыс., активность 2:1, бактерий Ф ко.юний, рост кшиечной палочки.

Операппя: пиело.штотомия слева, биоп- спя почкп. Л,1Я определепия степени обратимости (П1Я почечнг)го кровотока и )е- зервных возможностей его улуч1нения, что важно для выбора характера омератив- пособня- (циело, 1итотомия или резекция почки), прои:шедена полиреография, а затем фармакорео рафия с комплексом трептала п троксевазина. (х)отно1пение ко графнческих индексов в исследованном сегменте почки равно 3:6:5, то есть уровень к)кстамедул, 1Я) кровотока превьппа ет уровень кровотока через МОЗГОЕКХ вещество на фоне цато, 1огического распределе- ПИЯ кровенапо,тения коркового и мозговою веществ 3:5. KOHCI атнрч ют ограниченные резервы почечного кровотока. Анализ фарма0

5 5 25

30

35 40

45

кореограмм указывает на умеренное улучшение реографических показателей в f-ю и более выраженноев 3-ю фазы,

а также на их ухудшение во 2-ю фазу. Устанавливают наличие выраженной недостаточности кровообращения в почке. Анализ полифармакореограмм свидетельствует о кару 1пении кровообра цения II степени.

При шстологическом исследовании био- птата обнаружена смешанная форма хронического ииелонефрита с сочетанием стро- ма, 1ьно-ту було-сосудистых изменений: кол- , ianc ка1Ш. 1.:1яров клубочков, атрофия эпителия канальцев, в строме периваскуляр- пая ,1имфогистиоцитарная инфильтрация и склероз, у, а сто фиброз артерий.

При э,-1ектронно-микроскопическом исследовании уда,лось обнаружить в эпителиоид- пых к:1егках юкстагломеру,1ярного комплекса хороню развитую эндоплазматическую сеть и пластинчатый комплекс. Наряду с ,шпофусциноподобными гранулами обнаружены единичные ромбовидные протогранулы и сферические гранулы. В области плас- типчатого комплекса удалось проследить стадии упаковки ромбовидных протогранул в сферические гранулы. В мозговом вешест- ве в участках разрастания соединительной ткани интерстициальные клетки не обнаружены. В сохранных участках интерстициаль- ные клетки бедны органеллами и липидными рапулами, их отросткп редуцированы. Некоторые клетки ок)ужены пучками коллагеновых волокон, полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфопитами и плазматическими клетка.ми. В прямых сосудах, с которыми контактировали отростки интер- стициальных клеток, наблюда,1ась агрегация и п|)илинание тромбоцитов к эпдотелию. Установлена дискоординация функций эндокринных аппаратов почки.

Таким образом, по данной консте,1, 1Я- ции реог :1афических, гистологических, электронно-микроскопических критериев определена стадия выраженной недостаточности при ограниченных резервах почечного кровообращения. Это обосновало дополнительно к другим имеющимся данным целесообразность сегментосохраняюшей операции, а в лослеоперационном периоде включение в комплексную терапию ан1 ионротекторов, что и произведено.

При контрольном обследовании через нолгода рецидива нефролитиаза нет, чашеч- но-лоханочная система слева сократи.тась, пассаж контрастного вещества по верхним мочевым путям удовлетворительный. Данных за активный хронический пиелонефрит не получено.

Осуществление предлагаемого способа оценки нарушения кровообращения в почке обусловило относительно благоприятный прогноз заболевания.

Пример 3. Больная Д., 44 лет. Диагноз: нефролитиаз, камень правой почки. Хронический двусторонний пиелонефрит. Латентная ХПН. При обследовании: на обзорной рентгенограмме мочевой системы тень коралловидного конкре.мента в проекции правой почки, на серии экскреторны.х урограмм справа снижение выделения контрастного вещества. При обзорной аортографии: сосудистый рисунок правой почки в виде «обгорелого дерева, нефтографический эффект равномерно снижен, контуры уменьшены. В анализе мочи из левой почки: лейкоцитов - 120 тыс.,справа - слизис- то-гнойный осадок, рост кишечной палочки 10 колоний в 1 мл. Проба Зимницкого: 1005-1010 при диурезе 1850 мл. В связи с наличием активного хронического пиелонефрита слева и латентной почечной недостаточности нефр :1ктомия справа противопоказана.

Операция: пиелолитотомия справа, биопсия почки. Для выбора объема оперативного пособия (пиелолитотомия или резекция почки) произведена полиреография, а затем фармакореография с комплексом трен- тала и троксевазина. Соотношение реогра- фических индексов коркового вещества, интермедиарной зоны и мозгового вещества равно 3:2:5, то есть реографический индекс интермедиарной зоны уменьшен на фоне нарушенного соотнои ения через корковое и мозговое вещество - 3:5. Диагностируют отсутствие резервных возможностей внутрипомечной гемодинамики. Анализ фармакореограмм указывает на «ложное улучшение реографических показателей в 1-ю фазу вследствие иунтирования крови, ухудшение во 2-ю и стабилизацию их в 3-ю фазу. Устанавливают наличие нарушения кровообращения в почке III степени. При гистологическом исследовании биоптата: почечная ткань с очага.ми склероза и выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации, гиали- ноза ряда клубочков, сужением просвета артериол. утолщением их стенок. Хронический пиелонефрит с исходом в смор|ди- вание почки.

При электронно-микроскопическом исс.че- довании в перитубулярных кагщлляра.х часто встречаются полиморфно-ядерные лейкоциты, отмечается некроз эпителия некоторых канальцев. В эпителиоидных клетках юкстаг- ломерулярного комплекса огранел.:1ы развиты слабо, а в цитоплазме обнаружены почти исключительно липофусциноподобные гранулы. Эпите;1иоидные клетки разделены крупными пучками коллагеновых волокон и напоминают фибробласты. В интерстици- альных клетках мозгового вещества эндо- плазматическая сеть и пластинчатый комплекс развиты слабо, в цитопла:1ме липид0

0

5

0

5

0

5

0

ные гранулы, отростки клеток редхиировииы. Интерстициальные клетки окружены пучками коллагеновых волокон. Установлено исгощо ние функций эндокринньгх аип.чратои почки

Таким обра.зом, по данным консте.мя ции реографических, гист()логически. и электронно-микроскопических критериев ди агностирована стадия выраженной недостаточности почечного кровообращения при отсутствии резервов сосудистого русла почки. Это де.1ает проведение резекции почки целесообразным. Пеобходимость же органо- сохраняющей операции, как указано выше, продиктована клинической ситуацией. Прогноз оперативного пособия сомнительный

При контрольном обследовании через полгода в сморщеной правой почке отмечен рецидив камнеобразования, хронический пиелонефрит в латентной фазе. Следовательно, функциона, 1ьно-морф(л И)Г11ческая оценка нарушения кровообращения в правой почке по предложенно му способу была объективной и точной.

Преимуществом предложенного способа по сравнению с известным является комплексный подход к функциона.тьно-морфоло- гической оценке наруп ений кровообращения в почках по опреде.тенным консте.ктяциям реографических, гистологических и э. ектроп- но-микроскопических критериев.

Положительный эффект предложенно о способа заключается в повышении точности диагностики стадии недостаточности почечного кровообращения. Это имеет следствием повышение точности определения тактики и прогноза лечения при опе)ация. па почках.

Формула изооретени.я

Способ оценки нарушения кровообращения в почках путем реонефрографии. отличающийся тем. что, с целью повышения TOii- ности способа, допотнительпо проводят гис- то.то|-ическое и электронно-ми крое ко гщчес кое исследования почечных биоптатов и при выявлении хронического восгкыения с минимальной лимфогистиоцитарной инфи.тьтра- цией и инициальной гиперфункции юкстагло- .мерулярных аппаратов и интерстициа, клеток мозгового вещества опреде.тяют скрытую недостаточность при удовлетво)и- тельных резервах почечного кровотока по данным реонефро рафии, при выяв.тении сочетания стромально-тубу;1О-сосудист)1х и:ь менений и дискоординации функций эндокринных аппаратов О1тределяют выраженнхк) недостаточность при ограниченны.х резервах почечного кровотока по данным ре(М)ефро- графии.а при сморщивании паренхимы и истощении эндокринных аппаратов опреде.тяют выраженную недостаточность при отсутствии резервов сосудистого рус,та почки по данным рео неф р(М рафии.

Положительный эффект заключается в повышении точности определения тактики и прогноза лечения при операциях на почках. Вводят игольчатые электроды в корковое вещество, интермедиарную зону и мозговое вещество, регистрируют полиреограммы, а после внутривенного введения трентала с троксевазином - фармакополиреограммы. Вычисляют реографические индексы и определяют одну из трех степеней нарушения кровообращения в почке. Дополнительно проводят гистологическое и электронномикроскопическое исследование почечных биоптатов. При этом при гистологическом анализе выделяют морфологическую форму хронического воспаления: с минимальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, со стромально-тубуло-сосудистыми изменениями, с исходом в сморщивание. При электронно-микроскопическом анализе выделяют ультраструктурную фазу изменений эндокринных аппаратов: инициальной гиперфункции, дискоординации и истощения функций. При выявлении хронического воспаления с минимальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и инициальной гиперфункции юкстагломерулярных аппаратов и интерстициальных клеток мозгового вещества определяют скрытую недостаточность при удовлетворительных резервах кровообращения в почке, при выявлении сочетания стромально-тубуло-сосудистых изменений и дискоординации функций эндокринных аппаратов определяют выраженную недостаточность при ограниченных резервах кровообращения в почке, а при сморщивании паренхимы и истощении эндокринных аппаратов определяют выраженную недостаточность при отсутствии резервов сосудистого русла почки.