Способ определения локальной ишемии почек Советский патент 1992 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, конкретно к урологии, и предназначено для диагностики и выбора лечения заболеваний, связанных с локальным нарушением кровообращения в почках.

Известен спосо.б оценки нарушения кровообращения в почке, включающий введение двух пар игольчатых электродов соответственно в верхний и нижний сегменты почки во время операции после мобилизации сегментарных поверхностей, проведение реографии раздельно верхнего и нижнего сегментов, оценку уровня кровоснабжения в них по соотношению получен- ных реографических индексов и вынесение суждения о локально м нарушении кровообращения в одном из сегментов, если реогра- фический индекс в нем на 30 и более ниже чем в непораженном сегменте

Недостатком известного способа является травматичность диагностики, так как ее осуществляют после создания операционной раны и проведения мобилизации почки

Недостатком способа является также несвоевременность диагностики, так как тактика оперативного пособия уже предварительно выбрана до начала операции Кроме того, морфологическая оценка биоптатов сегментов в клинических условиях, как правило, запаздывает.

Известен способ оценки нарушения кровообращения в почке, включающий введение ангиографичского зонда по Сельдин- геру в почечный сосуд, проведение ангиографии и оценку нарушения по арте- рмо-нефровейограммам, затем введение по зонду одного реографического электрода в почечный сосуд и использование в качестве другого электрода пластинки, размещенной на коже поясничной области в проекции почки, проведение реографии почки и оценку нарушения по непрямой реограмме под- реберно-поясничной области, включающей участок паренхимы почки, но без учета различия кровообращения в верхнем и нижнем сегментах почки

Недостатками известного способа являются1 недостаточно высокая точность непрямой реографии подреберно-поясничной области по сравнению с прямой, отсутствие информации о различии кровообращения в верхнем и нижнем сегментах почки, неполноценность оценки нарушения кровообра- щения в почке ввиду отсутствия информации о морфологических изменениях в почечных сегментах

Известен способ оценки нарушения кровообращения в почке, включающий выполнение ангиографии и дополнительное проведение биопсии почки, при этом иглу для биопсии вводят в почечную паренхиму через кожу поясничной области в проекции почки под рентгенотелевизионным контролем, полученный биоптат исследуют элект- ронномикроскопически и оценивают стадию изменения функций эндокринных аппаратов, связанных со степенью нарушения кровообращения в почке.

Недостатком известного способа является отсутствие информации в локальных сегментарных нарушениях кровообращения в почке как по данным морфологического электронномикрсскопичес кого, так и по данным функционального реографического исследований сегментов почки, что не позволяет диагностировать и определять тактику лечения локальной ишемии почки и свч- занных с ней заболеваний

Известен способ оценки нарушения кровообращения в почке, включающий проведение ангиографии с введением в почечный сосуд ангиографического зонда по Сельдингеру, осуществление ангиореогра- фии с введением одного реографического электрода по ангиографическому зонду в

0 почечный сосуд и с размещением другого электрода, выполненного в виде пластинки, на коже поясничной области в проекции почки, выполнение под рентгенотелевизи- оиным контролем пункционной биопсии

5 почки с введением иглы для биопсии в намеченный сегмент, получением биоптата и его гистологическим исследованием и проведение совместной оценки по ангиограмме, реограмме и гистограмме.

0 Недостатками известного способа являются низкая точность функциональной оценки кровообращения за счет прямого исследования, отсутствие информации о сегментарных нарушениях кровотока за счет

5 непроведения функциональных и морфологических исследований по полюсам, неполноценность морфологической информации о стадии нарушения кровообращения за счет отсутствия электронномикроскопиче0 ских данных об изменениях функций эндок- ринных аппаратов почки отсутствие информации о резервных возможностях кровообращения за счет непроведения функциональных нагрузочных проб, увеличение

5 суммарной длительности исследования за счет последовательного размещения в поясничной области сначала пластинчатого электрода, а затем пункционной иглы для биопсии почки.

0 Цель изобретения - повышение точности способа за счет прямой реографии, диагностика локальных процессов в почке за счет раздельного исследования по сегментам, сокращение длительности исследовз5 ния за счет совмещения приемов способа, а также повышение точности способа за счет оценки резервных возможностей сегментарного почечного кровотока

Указанная цель достигается тем, что в

0 способе оценки нарушения кровообращения в почке, включающем проведение ангиографии с введением в почечный сосуд зонда по Сельдингеру осуществление реографии с введением одного электрода в по5 чечный сосуд по зонду и с размещением другого электрода на коже поясничной области в проекции почки выполнение под рентгенотелевизмонным контролем пункционной. биопсии почки с введением иглы для биопсии в намеченный сегмент почки, получением биоптата и его гистологическим исследованием и проведение совместной оценки по ангиограмме, реограмме и гис- тофамме

Отличительной особенностью является то, что в качестве другого электрода используют иглу для биопсии почки, которую вводят последовательно в нижний и верхний сегменты почки, реографию осуществляют прямую и посегментарную перед получением биоптатов и при уменьшении реографи- ческого индекса пораженного сегмента по сравнению с непораженным на 30% и более диагностируют локальную ишемию этого сегмента почки, а при морфологическом исследовании изучают стадию изменения функции эндокринных аппаратов сегментов, совместную оценку проводят с сопоставлением изменений по сегментам, при этом дополнительно оценивают степень недостаточности сегментарного кровообращения по соответствующей стадии изменений эндокринных аппаратов в сегментах почки.

Дополнительная цель достигается Уем, что при выполнении этого способа реограм- мы регистрируют фоновые и нагрузочные до и в процессе выполнения пробы Вальсаль- вы, и при увеличении второго реографиче- ского индекса по сравнению с первым на 30% и более оценивают резервные возможности кровообращения в сегменте почки как удовлетворительные

Способ проводят следующим образом.

Пунктируют бедренную артерию и бедренную вену по Сельдингеру После выполнения обзорной аортографии ввоДят ангиографические зонды в сосуды исследуемой почки и выполняют селективную арте- риографию и ретроградную флебографию. Оценивают по ангиограммам степень обеднения сегментарного сосудистого русла, отношение площади поперечного сечения сосуда и площади питаемой им паренхимы, степень выраженности нефрографического эффекта в сегментах в паренхиматозную фазу. Затем вводят по просвету зонда металлический маидрен-электрод до упора в стенку почечного сосуда артерии или вены, соединяют дистальный конец мандрена с реографом, Далее после обработки кожи и в процессе выполнения пробы Вальвальвы пунктируют под рентгенотелевизибнным контролем кожу поясничной области и вводят иглу для .биопсии в паренхиму нижнего сегмента почки и соединяют дистальный конец иглы с реографом Регистрируют прямую реограмму нижнего сегмента как фоновую, так и при выполнении пробы Вальсальвы, вычисляют реографические индексы Срезают столбик ткани из нижнего сегмента почки и извлекают иглу. Затем пунктируют повторно стенку поясничной области в процессе выполнения пробы 5 Вальсальвы, вводят иглу для биопсии в паренхиму верхнего сегмента почки под рент- генотелевизионнымконтролем,

регистрируют прямую реограмму верхнего сегмента как при выполнении пробы Валь10 сальвы, так и при.возможности, фоновую, вычисляют реографические индексы. Срезают столбик ткани из верхнего сегмента почки и извлекают иглу Вычисляют отношение реографических индексов непораженного и

5 пораженного сегментов почки, зарегистрированных в одинаковых условиях фоновых или при выполнении пробы Вальсальвы и при уменьшении реографического индекса пораженного сегмента пб сравнению с не0 пораженным на 30% и более диагностируют локальную ишемию этого сегмента, а при увеличении реографического индекса сегмента, зарегистрированного при выполнении пробы Вальсальвы, на 30% и более по

5 сравнению с фоновым оценивают резервные возможности кровообращения в сегменте почки как удовлетворительные. Проводят электронномикроскопическое исследование почечных биоптатов и по коли0 честву специфических гранул и степени зрелости в эпителиоидных клетках юкстаг- ломерулярного комплекса и в интерстици- альных клетках мозгового вещества определяют гиперфункцию, дискоордина5 цию или истощение функций эндокринных аппаратов почечных сегментов, регулирующих сегментарное кровообращение. При обнаружении инициальной гиперфункции или дискоординации функций эндокринных

0 аппаратов подтверждают удовлетворительные резервные возможности улучшения кровообращения в соответствующем сегменте, а при выявлении стадии истощения функций эндокринных аппаратов подтверж5 дают выраженную локальную недостаточность кровообращения в соответствующем сегменте с неудовлетворительными резервными возможностями для его улучшения. Пример. Больной Е , 48 лет Диагноз:

0 вазоренальная аномалия справа добавочный сосуд к нижнему сегменту правой почки. Хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия Страдает арте5 риальной гипертонией 10лет Артериальное давление повышается до 220/120 мм рт.ст., консервативная терапия неэффективна За- , подозренасвязь артериальной гипертензии с локальным нарушением кровообращения в нижнем сегменте правой почки в связи с чем для определения стадии заболевания,

разработки тактики лечения и прогноза его предпринято исследование по заявленному способу

Пунктировали по Сельдингеру правую бедренную артерию и вену Выполнили обзорную аортографию с уровня Тн12. Ввели ангиографические зонды с клювом соответственно в почечную основную артерию и вену. Взяли пробы крови из почечной вены для проведения гормональных исследований. Выполнили селективную артериогра- фию и ретроградную флебографию правой почки Ввести зонд в добавочную артерию не удалось, в связи с чем невозможно достоверно оценить по ангиограммам степень нарушения кровообращения в сегментах почки.

Затем по просвету венозного зонда ввели металлический мандрен, конец кото- рого после вывода из клюва фиксировали к стенке почечной вены в месте ее деления на сегментарные ветви, и соединили дисталь- ный конец мандрена с реографом.

Далее обработали кожу правой поясничной области и под контролем рентгено- телевизионного изображения под местной анестезией новокаином прокололи кожу и мышечные слои заднебоковой стенки живота металлической иглой для биопсии. Затем предложили пациенту натужить живот после глубокого вдоха, т.е осуществили пробу Вальсальвы и в процессе ее выполнения ввели конец иглы в намеченный участок нижнего сегмента правой почки и соединили дистальный конец,иглы с реографом. Зарегистрировали реограмму нижнего сегмента при проведении пробы Вальсальвы и без натуживания живота фоновую Затем отсоединили дмстальный конец иглы от реографа, с помощью рабочей части иглы срезали столбик ткани из нижнего сегмента почки и извлекли иглу с биоптатом. Далее пунктиро&али повторно заднебоковую стенку живота в процессе повторного выполнения пробы Вальсальвы и под аналогичным рентгенбтёлёвизтюнньгм контролем ввели конец игль в намеченный участок верхнего сегмента правой почки, повторно соединили дистальный конец иглы с реографом и зарегистрировали реограмму верхнего сегмента при проведении пробы Вальсальвы и фоновую. Срезали столбик ткани из верхнего сегмента почки и извлекли иглу с биоптатом. Вычислены реографические индексы нижнего и верхнего сегментов почки как фоновые, так и при проведении пробы Вальсальвы. а также коэффициенты соотношений соответственных показателей.

Географический индекс непораженного верхнего сегмента фоновый 1,92 норма

1,95 ±0,19 дОм РИ пораженного нижнего сегмента фоновый 1,08 дОм, т е , на 44% меньше, чем непораженного, что достоверно более 30% ниже контрольных показателей верхнего сегмента. РИ верхнего сегмента при проведении пробы Вальсаль- ,67 дОм, т.е , на 39% больше фонового РИ нижнего сегмента при проведении пробы Вальсальвы 0,70 дОм, т е на 35% мень0 ше фонового Таким образом, установлена локальная ишемия нижнего сегмента правой гточки с неудовлетворительными резервными возможностями для улучшения кровообращения в этом сегменте почки

5 Кровообращение в верхнем сегменте правой почки в пределах нормальных показателей с удовлетворительными резервными возможностями сегментарного сосудистого русла

0 Результаты морфологического исследования биоптатов.

В верхнем сегменте признаки хронического пиелонефрита с минимальными изменениями.

5 Очаговая лимфогистиоцитарнзя инфильтрация и склероз стромы, утолщение стенок артерий, спазм артериол

При электронномикроскопическом исследовании удалось обнаружить в отдельных

0 эпителиоидных клетках юкстагломеруляр- ного аппарата умеренную гиперплазию эн- доплазматической сети и пластинчатого комплекса. В последнем обнаружены ромбовидные протогранулы и сферические гра5 нулы на разных стадиях формирования В мозговом веществе почки в части интерсти- циальных клеток органеллы умеренно ги- перплазированы, цитоплазма содержала 1-5 липидных гранул, их отростки имели

0 контакты с канальцами и сосудами, хотя и были частично редуцированы, т.е. выявлена стадия гиперфункции эндокринных аппаратов в верхнем сегменте правой почки, что подтверждает морфологически наличие

5 удовлетворительных резервных возможностей регуляции кровообращения в этом сегменте.

При гистологическим исследовании биопта та нижнего сегмента выявлены при0 знаки хронического пиелонефрита с исходом в сморщивании. Коллапс капилляров клубочков, атрофия эпителия канальцев, в строме периваскулярная лимфогистиоци- тарная инфильтрация и склероз, эластофиб5 роз артерий.

При электронномикроскопическом исследовании: в перитуфулярных капиллярах часто встречались полифорфноядерные лейкоциты, отмечен некроз эпителия некоторых канальцев В эпителиоидных клетках

юкстагломерулярного аппарата органеллы развиты слабо, а в цитоплазме обнаружены почти исключительно липофусциноподоб- ные гранулы. Эпителиоидные клетки окружены крупными пучками коллагеновых волокон и напоминали фибробласты. В ин- терстициальных клетках мозгового вещества эндоплазматическая сеть и пластинчатый комплекс развить слабо, в цитоплазме единичные липидные гранулы, отростки клеток редуцированы. Интерстициальные клетки также окружены пучками коллагенойых волокон

На фоне хронического пиелонефрита с исходом в сморщивание выявлена стадия истощения функций эндокринных аппаратов в нижнем сегменте правой почки, что подтверждает морфологически отсутствие резервных возможностей дяя улучшения кровообращения в этом сегменте.

Таким образом, результаты комплексной оценки нарушения кровообращений в сегментах почки по ангиограммам, прямым сегментарным реограммам с нагрузочной пробой, гисто и электроннограммам указывают на наличие локальной ишемии нижнего сегмента правой почки с необратимым поражением нижнесегментарного сосудистого русла. Такая оценка доказывает связь локальной ишемии почки и артериальной гипертензии. Учитывая необратимость локальных изменений, консервативная терапия будет неэффективной. Показано оперативное лечение. Проведенная оценка обосновывает выбор характера и объема оперативного пособия: необходима резекция нижнего сегмента правой почки. Имеются и технические возможности для ее проведения. Сохранность паренхомы и удовлетворительные резервные возможности кровообращения остающегося верхнего сегмента почки позволяют прогнозировать ликвидацию артериальной гипертензии и удовлетворительную функцию почки после резекции.

Произведена операция: резекция нижнего сегмента правой почки с добавочными сосудами. Результаты интрзоперационной посегментарной реографии с фармакологической нагрузкой и комплексного морфологического исследования удаленного нижнего сегмента и интраоперационного биоптата верхнего сегмента подтвердили точность дооперационной диагностики. Правильность выбора тактики и объема пособия подтвердили отдаленные результаты лечения При контрольном обследовании через полгода артериальное давление ста билизирова/юсь на цифрах 160/90 мм рт ст 5 поддаваясь медикаментозной коррекции При рентгено-радиологическом исследовании экскреторно-эвакуаторная функция почек удовлетворительная Данных за пиелонефрит нет

10 Преимущество-заявленного способа по сравнению с известным состоит в совмещении приемов, различавшихся по целям, пун- кционную иглу используют как для биопсии почки, так и в качестве электрода для прове5 дения реографии, в осуществлении прямой реографии почки за счет проникновения в нее иглы-электрода, при этом, в возможности реографии конкретных намеченных сег- ментов почки, в сравнительной оценке

0 реографической и морфологической информации по сегментам, в дополнительной оценке резервных возможностей сегментарного почечного кровотока как с помощью выполнения нагрузочной пробы Вальсаль5 вы, так и с помощью электронномикроскопического изучения изменений функций

эндокринных аппаратов в сегментах почки

Положительный эффект заключается в

своевременной и точной дооперационной

0 диагностике локальной ишемии и стадии недостаточности сегментарного кровообращения степени обратимости сосудистых изменений, наличия или отсутствия резервных возможностей для улучшения кровото5 ка, в выявлении связи локального поражения почки с артериальной гипертен- зией, в своевременном выборе тактики оперативного пособия (сегментосохраняющей или сегментоуносящей - резекция почки)

0 операции.

Формула изобретения Способ определения локальной ишемии почек путем реографии с введением одного электрода в почечный сосуд по зонду

5 и с размещением второто электрода на коже поясничной области в проекции почки, о т- личающийся тем, что, с целью повышения точности способа и сокращения длительности исследования, второй электрод в

0 виде иглы для биопсии почки вводят последовательно в нижний и верхней сегменты почки, реографию осуществляют прямую и посегментарную, определяют реографиче- ский индекс пораженного и непораженного

5 сегментов и при его изменении на 30% и более определяют локальную ишемию.

Изобретение относится к медицине, конкретно к урологии, и предназначено для диагностики и выбора лечения заболев а- ний, связанных с локальным нарушением, кровообращения в почках. Цель - повышение точности способа за счет прямой реог- рафии, диагностика локальных процессов в почке за счет раздельнбго исследования по сегментам, сокращение длительности исследования за счет совмещения приемов способа. Пунктируют бедренную артерию и бедренную вену по Сельдингеру. После выполнения обзорной а ортографии вводят ан- гиографические зонды в сосуды исследуемой почки и выполняет селективную артериографию и ретроградную флебографию. Оценивают по ангиограммам степень обеднения сегментарного Сосудистого русла, отношение площади поперечного сечения сосуда и площади питаемой ими паренхимы, степень выраженности н ефрог- рафического эффекта в сегментах в паренхиматозную фазу. Затем вводят по просвету зонда металлический мандрен-электрод до упора в стенку почечного сосуда (артерии или вены), соединяют дистальный конец мандрена С реографом. Далее после обработки кожи, в процессе выполнения пробы Вальсальвы пунктируют под рентгенотеле- визионным контролем кожу пбясничной области и вводят иглу для биопсии последовательно в паренхиму нижнего и верхнего сегментов почки и соединяют дис- тальный конецгиглы с реографом. Осуществляют прямую иосегментарную реографию перед получением биоптатов, и при уменьшении реографического индекса пораженного сегмента по сравнению с непораженным на 30% и более диагностируют локальную ишемию этого сегмента почки. ю С ч ел о о о со