Способ рентгенодиагностики заболеваний желчного пузыря у больных с илеостомой - резервуаром Советский патент 1992 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицинской рентгенологии и может быть использовано в рентгенодиагностике заболеваний органов брюшной полости, в частности при исследовании морфофункционального состояния желчного пузыря у больных, перенесших колпротектомию с формированием илеостомы-резервуара.

В настоящее время единственным радикальным методом лечения неспецифических колитов является хирургический, заключающийся в удалении всей пораженной толстой кишки или ее частей. Высокая частота рецидивов заболевания в оставшихся отделах тол стой кишки и прямой кишки позволяет считать колпроктэктомию и тотальную колэктомию наиболее приемлемыми объемами хирургического вмешательства.

Практически единственным методом, позволяющим восстановить утраченную ре- зервуарную и замыкательную функции и обеспечить социальную реабилитацию у больных после колпроктэктомии, является создание удерживающей илеостомы-резер- вуара.

Резервур формируют из изолированной петли подвздошной кишки, клапанный аппарат - на приводящем отрезке (антиперистальтический). В созданном резервуаре отсутствует направленная моторная активность и опорожнение его производится периодической интубацией. Однако, не исключена возможность прогрессивания основного патологического процесса в иле- остоме-резервуаре, что диктует необходимость рентгенологического исследования резервуара в послеоперационном периоде.

При неспецифических колитах (неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки) как, в до-, так и в послеоперационный периоды часто наблюдаются поражения печени и желчевыводящих путей, что связано с нарушением энтероге- патической циркуляции желчных кислот. Таким образом, нарушения функционального состояния желчевыводящих путей при неспецифических колитах закономерны, причем с нарастанием тяжести течения заболевания и сроков после операции эти нарушения учащаются и характеризуются в основном дискинетическими расстройствами функции желчного пузыря по гипотоническому типу и холелитиазом. Присоединение патологических изменений со стороны желчевыводящих путей значительно усугубляет течение основного заболевания.

Известна рентгенологическая методика исследования желчного пузыря путем перо- рального приема контрастного вещества (холецистография), в. соответствии с которой больной вечером накануне исследования принимает контрастный препарат (холевид, йопагност), затем утром следующего дня производят первую рентгенограмму в положении леж а, после чего больной принимает 2 сырых желтка и через 40 мин

производят вторую рентгенограмму в вертикальном положении. Эффективность холеци- стографии с современными контрастными веществами достаточно велика (98%).

Однако, учитывая, что для контрастирования желчного пузыря необходимо, чтобы препарат всосался в кишечнике, выполнить холецистографию у больных неспецифическими колитами не всегда представляется

0 возможным из-за выраженной диареи и снижения всасывательной способности тонкой кишки. К недостаткам описанной методики следует отнести и длительность исследования (13-15 ч). В результате возникает необхо5 димость дополнительного исследования желчного пузыря путем парентерального введения контрастных веществ (внутривенная холеграфия).

В соответствии с указанной методикой

0 больному внутривенно капельно вводят би- лигност в дозе 0,9 мл/кг в смеси со 150-200 мл 50%-ного раствора глюкозы в течение 20 мин. Рентгенограммы производят в горизонтальном и вертикальном положениях

5 больного спустя 20, 30 и,45 мин после введения билигноста.

К недостаткам описанной методики следует отнести токсическое влияние трийоди- ровзнных препаратов на различные органы

0 и системы. Частота побочных явлений и осложнений колеблется поданным различных авторов от 7,8 до 15%. Учитывая повышенную чувствительность больных неспецифическими колитами к многим препаратам,

5 применение внутривенной холеграфии у них нежелательно.

Наиболее близкой к изобретению является методика, в соответствии с которой контрастное веществл (билоптин или солю0 билоптин) с помощью клизмы вводят в прямую кишку. У половины больных, которым вводили билоптин и у б из 20 больных, которым вводили солюбилоптин, из-за раздражающего действия контрастного вещества

5 на слизистую оболочку наступило опорожнение прямой кишки и желчный пузырь не визуализировался. У остальных больных интенсивность контрастирования желчного пузыря была удовлетворительной. Рентге0 нограммы производили через 4 ч после введения солюбилоптина и через 4 1 /2 часа - билоптина. Авторами установлено, что для визуализации желчного пузыря достаточна задержка контрастного вещества в прямой

5 кишке на 30 мин. Осложнений не наблюдалось.

Таким образом, холецистография путем ректального введения контрастного вещества имеет ряд преимуществ перед тради- ционными методами исследования

желчевыделительной системы (пероральнэя холецистография, внутривенная холегра- фия): сокращение времени обследования до 4-4,5 ч; исключение влияния контрастных препаратов на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного канала; возможность исследования больных с нарушенной всасывательной функцией тонкой кишки.

Однако, указанную методику применяют ограниченно из-за раздражающего действия препарата на слизистую оболочку прямой кишки. У больных, перенесших кол- проктэктомию, ректальный путь введения контрастного вещества невозможен.

Таким образом, известные способы не позволяют во всех случаях получить полную и достоверную информацию о морфофунк- циональном состоянии желчного пузыря у больных неспецифическими колитами и избежать при этом возможных осложнений. Кроме того, у больных, перенесших колп- роктэктомию с формированием тонкокишечного резервуара, в послеоперационном периоде возникает необходимость его рентгенологического исследований. При последовательном раздельном проведении исследований желчного пузыря и илеосто- мы-резервуара суммарная лучевая нагрузка оказывается чрезмерной (17,5 мэВ), а сроки обследования - растянуты (2-3 дня).

Цель изобретения - повышение точности способа.

Поставленная цель достигается тем, что при реализации предлагаемого способа рентгенологического исследования желчного пузыря у больных с илеостомой-резерву- аром, основанного на изготовлении рентгенограмм после введения контрастного вещества непосредственно в иле- остому-резервуар, согласно изобретению, больному под контролем рентгеноскопии в илеостому-резервуар вводят препарат для контрастирования желчного пузыря и тонкокишечного резервуара, после чего производят первую рентгенограмму, а через 120 мин после введения контрастного вещества - вторую рентгенограмму, затем дают больному пробный завтрак, обладающий желчегонным эффектом, и после достижения этого эффекта делают третью рентгенограмму. При этом первые две рентгенограммы выполняют в положен ии лежа на спине, третью - в вертикальном положении больного.

Пример 1. Больной З.Ю.Т., 48 лет, поступил в клинику 13.02.89 г с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье после еды, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, трудности при опорожнении иле- остомы-резервуара. В 1978 г оперирован в

клинике по поводу болезни Крона толстой кишки, тотального поражения ободочной и примой кишок, выполнена колпроктэктомия с формированием илеостомы. Послеопера- 5 ционное течение гладкое. В мае 1988 г создана удерживающая илеостома-резервуар В настоящее время резервуар функционирует хорошо, из него больной эвакуирует содержимое 3 раза в сутки, однако в послед0 ние месяцы отмечает трудности при опорожнении.

17.02.1989 г произведено одновременное исследование илеостомы-резервуара и желчного пузыря. После опорожнения ре5 зервуара от содержимого в него через зонд введено 60 мл 20%-ного билигноста. Констатирован тонкокишечный резервуар овальной формы, размерами 20x5 см, нижний полюс которого располагается в малом

0 тазу; контуры резервуара неровные, четкие. На рентгенограмме, выполненной через 2 ч после начала исследования определяется расположенный на уровне тел II-III поясничных позвонков гомогенно контрастиро5 ванный желчный пузырь, имеющий неправильную форму и четкие контуры, болезненный при пальпации, смещаемость желчного пузыря ограничена. В илеостоме- резервуаре определяется небольшое коли0 чество контрастного вещества. Через 40 мин после желчегонного завтрака размеры желчного пузыря уменьшились на 1/4 первоначального обьема, интенсивность контрастирования несколько увеличилась.

5 Заключение: Перихолецистит. Гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Состояние илеостомы-резервуара удовлетворительное. Учитывая значительное уменьшение количества контрастного вещества в

0 илеостоме-резервуаре за период исследования мож.но думать о сохранении всасывательной функции тонкой кишки,

Пример 2. Больной Х.В.Д., 50 лет поступил в клинику 24.05.1989 г с жалобами

5 на выделение гноя и крови из илеостомы-резервуара. С 1976 г страдает болезнью Крона толстой кишки. В 1977 г оперирован в клинике, выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеостомы. Культя прямой

0 кишки оставлена. Несмотря на проводимое амбулаторное и стационарное лечение, деструктивный процесс в ней прогрессировал, В 1983 г выполнена проктэктомия с формированием удерживающей илеостомы-резер5 вуара. Послеоперационное течение гладкое. С февраля 1989 г больной отмечает выделение крови и гноя из илеостомы-резервуара. При осмотре - в правой подвздошной области определяется концевая илеостома и два входа в отключенный реэервуар. Слизистая илеостомы-резервуара отечна, гиперемерировэна, сосудистый рисунок не прослеживается. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости 26,05.1989 г в правом подреберье обнаружены тени конкрементов. Холецистография 31.05.89 г оказалась неэффективной, через 12-16 ч после приема 6 таблеток йопагноста тень желчного пузыря не определялась. 1.06.1989 г произведеноодновременное исследование илеостомы-резервуара и желчного пузыря. В тонкокишечный резервуар через зонд введено 65 мл 20%-ного раствора билигноста. Контрастирован резервуар размерами 16x6,5 см, нижний полюс которого непояожен в проекции малого таза. Контуры илеостомы-резервуара нечеткие, зазубренные, стенки раздражены, в просвете значительное количество слизи, туго наполнить резервуар контрастным веществом не удается. На рентгенограмме, выполненной через 2 ч после введения контрастного вещества в илеостому-резервуар определяется расположенный на уровне тел II-IV поясничных позвонков слабо контрастиро- ванный неправильной формы желчный пузырь с четкими контурами, содержащий мелкие конкременты. Количество контрастного вещества в резервуаре не изменилось. Через АО мин после желчегонного завтрака размеры желчного пузыря и интенсивность контрастирования не изменились.

Заключение. Рецидив брлезки Крона в илеостоме-резервуаре. Калькулезный холецистит. Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу. Учитывая отсутствие изменений в количестве контрастного- вещества, содержащегося в илеостоме-резервуаре на протяжении всего исследования и слабую интенсивность тени желчного пузыря, можно подумать о снижении всасывательной способности тонкой кишки, что, по-видимому, связано с прогрессированием основного процесса в илеостоме-резервуа- ре.

Пример 3. Больная Е.В.В., 22 г, поступила в клинику 12.10.1989 г с жалобами на выделение большого количества слизи из илеостомы-резервуара. В 1983 г оперирована в клинике по поводу болезни Крона толстой кишки. Произведена тотальная колэктомия, илеостомия. Несмотря на проводимое лечение, не удалось остановить прогрессирование патологического процесса в культе прямой кишки. В 1985 г произведена проктэктомия с удерживающей илеостомой-резервуаром. Послеоперационный период осложнился формированием пресакрального синуса. В 1987 г произведена криодеструкцйй промежностного синуса.

В настоящее время илеостомэ-резервуар функционирует хорошо, в течение последнего месяца отмечает увеличение количества слизи в кишечном отделяемом. При

осмотре - в левой подвздошной области - отверстие илеостомы-резервуара. Слизистая незначительно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок сглажен. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости 17.10.1989 г в правом подреберье обнаружены тени конкрементов. 18.10.1989 г произведено одновременное исследование илеостомы-резервуара и желчного пузыря. После опорожнения резервуг ара от кишечного содержимого в него через зонд введено 4 мл 20%-ного раствора билигноста. На рентгенограмме, выполненной непосредственно после введения контрастного вещества определяется контрастированный тонкокишечный резервуар размерами 17x9 см, нижний полюс которого расположен в малом тазу, контуры резервуара неровные, местами нечеткие. На рентгенограмме, произведенной через 2 ч после

введения контрастного вещества в илеостому-резервуар определяется расположенный на уровне тела III поясничного позвонка интенсивно контрастированный, овальной формы гипотоничный желчный пузырь с четкими, ровными контурами, содержащий конкременты диаметром до 33 мм. Количество контрастного вещества в илеостоме- резервузре уменьшилось на 1/3. На рентгенограмме, выполненной через 40 мин

после желчегонного завтрака, положение, размеры и интенсивность контрастирования желчного пузыря без изменений.

Заключение. Калькулезный холецистит. Гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Рентгенологические признаки болезни Крона илеостомы-резервуара. Учитывая удовлетворительное контрастирование желчного пузыря и уменьшение количества контрастного вещества в илеостоме-резервуаре на 1/3 за период исследования, можно думать о незначительном снижении всасывательной функции толстой кишки.

Формула изобретения Способ рентгенодиагностики заболеваний желчного пузыря у больных с илеостомой-резервуаром, включающий введение контрастного вещества, отличающийся тем, что, с целью повышения точности спо- соба, контрастное вещество вводят непосредственно в илеостому-резервуар, после чего производят троекратно рентгенограмму - сразу, через 120 мин после введения препарата и после пробного завтрака, обладающего желчегонным эффектом.

Изобретение относится к медицине, в частности рентгенологии, и может быть использовано для диагностики заболеваний желчного пузыря у больных с илеостомой- резервуаром. Цель - повышение точности способа. Сущность способа заключается в том, что после опорожнения резервуара от кишечного содержимого больного укладывают на спину на универсальный стол-штатив. Через зонд, введенный в наружное отверстие илеостомы-резервуара, под контролем рентгеноскопии в резервуар вводят 20%-ный раствор билигноста в дозе 0,9 мл/кг массы тела. Непосредственно после введения контрастного вещества производят рентгенограмму на пленке размерами 24x30 см, позволяющую оценить морфологические особенности илеостомы-резервуара (положение, форму, размеры, смещаемость, четкость контуров и т.д.). Через 120 мин после введения контрастного вещества в илеостому-резервуар производят рентгенограмму на пленке размером 30x40 см, на которой визуализируются тень желчного пузыря и илеостома-резервуар. При этом оцениваются морфологические особенности желчного пузыря (положение, форма, размеры, интенсивность контрастирования, четкость контуров, смещаемость, наличие конкрементов), а также количество невсосавшегося контрастного вещества в илеостоме-резервуаре. После второго снимка больному дают пробный завтрак, обладающий желчегонным эффектом, например 2 сырых яичных желтка, 20 г сорбита в 50 мл тепловой воды. Через 40 мин, что достаточно для проявления желчегонного эффекта, производят рентгенограмму в вертикальном положении на пленке размерами 12x18 см, позволяющую оценить сократительную способность желчного пузыря и его смещаемость. Таким образом, заявляемый способ позволяет одновременно оценить морфо- функциональное состояние желчного пузыря и илеостомы-резервуара, косвенно оценить всасывательную способность тонкой кишки, снизить лучевую нагрузку на больного, сократить сроки обследования больного до 3 ч. избежать раздражающего действия контрастных веществ на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного канала, предотвратить развитие осложнений, связанных с парентеральным введением контрастных веществ. / w Ё VI 4 00 VI 00 чэ