СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НЕОПУЩЕНИЯ ЯИЧКА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии, и может быть использовано для лечения больных с различного рода неопущениями яичка (крипторхизм, паховая эктопия и т.д.).

В настоящее время патологии пахового канала составляют 7 - 12% от врожденных патологий детского возраста. В 50% случаев после оперативного лечения наблюдается послеоперационная ретенция и атрофия яичка, что в дальнейшем приводит к его удалению.

Наличие массы методов лечения неопущения яичка указывает на их несовершенство, которое проявляется в травматичности операции, нарушении естественного питания, нарушении гематотестикулярного барьера, что ведет к аутоиммуному разрушению герминативного эпителия и интестициальных клеток, секретирующих андрогены.

В связи с этим возникает необходимость разработки способов оперативного лечения неопущения яичка, которые позволили бы повысить эффективность лечения данной патологии и избежать наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения.

Известен способ хирургической коррекции яичка по Соколову-Гроссу (Н.А. Лопаткин, А. Г.Пугачев, "Руководство по детской урологии", М., 1986): косым разрезом в проекции пахового канала от верхней передней подвздошной ости до основания полового члена вскрывается паховый канал на всем протяжении, рассекается задняя стенка пахового канала. Производится мобилизация семенного канатика, яичка, перемещение их медиально путем пересечения нижних эпигастральных сосудов, фиксация яичка эластическим вытяжением к гипсовой манжете противоположного бедра. Операцию заканчивают пластиком апоневроза по Мартынову.

Другой способ оперативного лечения неопущения яичка включает перевод яичка под кожу без вскрытия пахового канала, выкраивания лоскута на ножке из латерального края прямой мышцы живота вместе с надчревными сосудами и подшивание к надсеченной белочной оболочке верхнего полюса яичка, при этом собственные сосуды яичка пересекаются. Затем яичко низводится в мошонку (Авт. св-во СССР N 786995, МКИ A 61 B 17/00, 1980 г.)
Вышеописанные способы имеют следующие недостатки:
1. Травматичность операции в первом случае за счет широкого вскрытия пахового канала, во втором - выкраивание мышечного лоскута на питающей сосудистой ножке.

2. Необходимость фиксации яичка в послеоперационном периоде, что увеличивает сроки стационарного лечения.

3. Ишемизация яичка: в первом случае за счет эластичного вытяжения, во втором за счет нарушения естественных путей кровоснабжения.

4. Нарушение гемотестикулярного барьера.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения неопущения яичка путем проведения разреза в паховой области на уровне проекции внутреннего отверстия пахового канала, выхода на предбрюшинную клетчатку, проведения мобилизации нижних эпигастральных сосудов. Затем проводят закрытую туннелизацию пахового канала до дна мошонки. Проводят мобилизацию яичка и семенного канатика и проводят их в проделанный ход. Яичко проводят в полость мошонки и фиксируют к дну мошонки кетгутовой лигатурой. Проводят пластику передней стенки пахового канала. Рану ушивают (Авт. св-во СССР N 1291137, МКИ A 61 B 17/00, 1987 г. ). Основными недостатками данного метода являются: первое - при высоких паховых и абдоминальных ретенциях требуется дополнительная фиксация яичка, которая приводит к натяжению сосудов семенного канатика и к ишемии яичка, второе - закрытая туннелизация пахового канала неизбежно вызовет в послеоперационном периоде рубцовый процесс на значительном протяжении семенного канатика, что в конечном итоге также приведет к ишемической гипоплазии яичка, нарушению лимфооттока.

Целью предлагаемого нами способа является повышение эффективности лечения. Поставленная цель достигается тем, что проводят разрез в паховой области и выходят на предбрюшинную клетчатку, выделяют и лигируют нижние эпигастральные сосуды, выделяют яичко и семенной канатик, формируют канал трансмускулярно через надпузырную ямку в мошонку, низводят яичко через проделанный канал в полость мошонки, проводят фиксацию яичка узловым швом к мошонке, ушивают рану.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что дополнительно проводят лигирование нижних эпигастральных сосудов, канал формируют трансмускулярно через надпузырную ямку в мошонку, а фиксацию яичка проводят узловым швом. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. В доступной нам литературе не найдено способа хирургической коррекции неопущений яичек, в котором был бы описан предлагаемый доступ и формирование трансмускулярного канала через надпузырную ямку в мошонку и низведение по нему яичка.

Предлагаемый доступ позволяет уменьшить травматичность операции за счет исключения необходимости вскрытия пахового канала, увеличить приток артериальной крови по естественным путям кровообращения за счет лигирования нижних эпигастральных сосудов, обеспечивает максимальную транспозицию элементов семенного канатика, дает возможность атравматической высокой мобилизации сосудистой ножки яичка.

Формирование нового трансмускулярного канала через надпузырную ямку в мошонку и медиальное перемещение семенного канатика позволяет значительно увеличить относительную длину сосудов семенного канатика (ликвидируется хирургический треугольник Лофлина). А это позволяет свободно низводить яичко в мошонку и избежать дополнительной фиксации яичка, т.к. яичко свободно лежит в мошонке. Атравматичность операции, сохранение естественных путей кровоснабжения, лимфооттока позволяют сохранить гемотестикулярный барьер, что уменьшает риск развития аутоиммунной гипотрофии яичка.

Данный способ может быть использован в клиниках детской хирургии. Способ прост, доступен, не требует специальной аппаратуры и подготовки. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием (масочный и внутривенный наркоз) после обработки операционного поля производят поперечный разрез кожи в паховой области справа или слева, в проекции глубокого пахового кольца. Длина операционной раны, в зависимости от возраста ребенка, варьируется от 5 - 7 до 10 см, в известной мере она диктуется толщиной подкожно-жировой клетчатки, и чем сильнее ее развитие, тем большей длины требует разрез. Таким образом, наружный угол раны приближается к передней верхней ости, а внутренний не доходит до средней линии живота. Затем рассекают подкожно-жировую клетчатку и оба листка поверхностной фасции с выходом на апоневроз наружной косой мышцы живота и влагалища прямой мышцы. Вскрывают футляр прямой мышцы живота, мышцу мобилизуют и оттягивают в медиальную сторону, а разрез продолжают на апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо раздвигают волокна внутренней косой, поперечных мышц живота, у края влагалища прямой мышцы рассекают соединение апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц. После разведения мышц обнажают поперечную фасцию, которую рассекают по всей длине операционной раны. Тупо отслаивают брюшину от поперечной фасции вместе с предбрюшинной клетчаткой. Выделяют нижние эпигастральные сосуды. Производят их лигирование. Оттягивают нижний край раны, оценивают заднюю поверхность передней брюшной стенки, определяют характер ретенции яичка. Выделяют яичко с вагинальным отростком. Путем гидропрепаровки максимально мобилизуют до нижнего полюса почки, по возможности брюшину не вскрывают, если это произошло или имеет место абдоминальная ретенция, мобилизация яичка производится интраабдоминально. Следующий этап - образование трансмускулярного канала через надпузырную ямку в мошонку. Яичко через образованный канал низводят в мошонку. За остатки влагалищной оболочки во избежание перекрута фиксируют яичко ко дну мошонки простым узловым швом. Послойно накладывают швы на рану.

Пример 1. Больной М., возраст 3 года, поступил в отделение с диагнозом: паховая ретенция правого яичка. При УЗС-обследовании выявлено интраабдоминальное расположение правого яичка, признаков гипотрофии нет. Клинически яичко в паховом канале не определяется.

Операция - низведение яичка справа.

Под общим обезболиванием (дан ингаляционный масочный наркоз фторотан, кислородная смесь) по рассечении мягких тканей, как описано выше, выявлена абдоминальная ретенция правого яичка. Произведена интраабдоминальная мобилизация элементов семенного канатика с применением гидропрепаровки. Лигированы нижние эпигастральные сосуды. Сформирован трансмускулярный канал через надпузырную ямку в мошонку. Длина сосудов семенного канатика после мобилизации и транспозиции в мошонке оказалась достаточной, яичко свободно низвелось. Послойно наложены швы на рану. Заживление первичное, швы сняты на 7-е сутки. Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии, яичко определяется на дне мошонки.

Больной осмотрен через 6 мес. после оперативного лечения. Жалоб не предъявляет, яичко находится у дна мошонки, клинически и УЗС-диагностически признаков прогрессирования гипотрофии и изменений в паренхиме яичка не выявлено. Иммунограммы крови у пациента в норме.

Пример 2. Больной А., возраст 7 лет, диагноз: правосторонняя паховая ретенция гипоплазированного яичка. На УЗС-обследовании яичко находится у внутреннего пахового кольца, гипоплазия 1 степени, структурных изменений паренхимы не выявлено.

Оперативное лечение проведено вышеописанным способом. Лигированы нижние эпигастральные сосуды. Сформирован трансмускулярный канал через надпузырную ямку в мошонку. Яичко свободно низвелось через сформированный канал в мошонку. Во избежание перекрута яичко фиксировалось к мошонке простым узловым швом. Заживление первичное, выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки, яичко определяется на дне мошонки.

Больной осмотрен через 6 мес. после оперативного лечения. Жалоб не предъявляет, яичко находится у дна мошонки, клинически и УЗС-диагностически признаков прогрессирования гипотрофии и изменений в паренхиме яичка не выявлено. Иммунограммы крови у пациента в норме.

Предлагаемым способом оперировано 6 больных: 3 - с абдоминальной ретенцией, 2 - с паховой ретенцией, 1 - с паховой эктопией. Все больные были выписаны на 7 - 8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Результаты лечения удовлетворительные: у всех больных яичко находится на дне мошонки, не имеет признаков гипотрофии, УЗС-диагностически изменения в паренхиме яичка не определяются.

Как видно из данных таблицы, предлагаемый способ позволяет сократить сроки лечения в стационаре в 2 раза, повысить эффективность лечения: избежать послеоперационной ретракции яичка и гипотрофии яичка.

Способ предлагается для лечения абдоминальной, паховой ретенции, паховой эктопии яичка в клиниках детской хирургии. По техническому исполнению способ прост, не требует специального оборудования и подготовки.

Изобретение относится к медицине, детской урологии, может быть использовано при неопущении яичка. Выполняют разрез в паховой области. Выделяют нижние эпигастральные сосуды, яичко и семенной канатик. Лигируют нижние эпигастральные сосуды. Формируют трансмускулярный канал через надпузырную ямку в мошонку. Низводят яичко в полость мошонки. Фиксируют яичко к дну мошонки узловым швом. Ушивают рану. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 1 табл.

Способ хирургической коррекции неопущения яичка, включающий проведение разреза в паховой области и выход на предбрюшинную клетчатку, выделение нижних эпигастральных сосудов, яичка и семенного канатика, формирование канала и низведение яичка через проделанный канал в полость мошонки, фиксацию яичка к дну мошонки, ушивание раны, отличающийся тем, что дополнительно проводят лигирование нижних эпигастральных сосудов, канал формируют трансмускулярно через надпузырную ямку в мошонку, а фиксацию яичка проводят узловым швом.