СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Российский патент 2007 года по МПК A61M25/10 A61F2/06 

Изобретение относится к области кардиохирургии и может быть использовано для восстановления проходимости окклюзированных коронарных артерий за счет устранения окклюзии в пораженных участках артерий. Рекомендуется для использования в месте отхождения боковой артерии от магистральной, называемом в литературе бифуркацией, при расположении окклюзии в непосредственной близости от места расхождения названных артерий.

Известен способ реканализации хронической окклюзии [Эндоваскулярный курс коронарной и периферийной терапии. Девятый комплексный курс коронарной ангиопластики, Endovascular Therapy Course Coronary and Peripheral, Paris, may 5-8, 1998 Ninth Complex Coronary Angioplasty Course, Jean Marco, Jean Fajadet, CD-ROM], при котором после установки гайдкатетера в окклюзированную артерию заводят в нее жесткий коронарный проводник (с жестким кончиком) L-формы, после чего подводят последний к окклюзии и упирают его в культю артерии. Затем плавным вращением и поворотами вправо и влево вокруг своей оси осуществляют прохождение коронарного проводника сквозь окклюзию, т.е. реканализацию последней. Далее коронарный проводник проводят в дистальный конец артерии и по нему доставляют баллонный катетер. Затем раздутием баллонного катетера достигают окончательного устранения окклюзии.

Недостатком описанного способа является то, что в нем в силу невозможности точного попадания в центр артерии и дальнейшего центрирования коронарного проводника вдоль окклюзии высока вероятность субинтимального проведения проводника - иллюстрация на фиг.3 и перфорации им стенки артерии - иллюстрация на фиг.4 при попытке реканализации окклюзии.

Еще одним недостатком его является и то, что при нахождении боковой артерии рядом с культей, крайне высока вероятность попадания - "сваливания" коронарного проводника в боковую артерию - иллюстрация на фиг.5.

Известен также способ проведения коронарного проводника при окклюзии просвета коронарной артерии [с.82, Коронарная ангиопластика, А.М.Бабунашвили, И.Х.Рабкин, В.А.Иванов - М.: Изд-во АСВ, 1996, 352 с. с ил.,]. В этом способе сначала кончик проводника проводят в культю окклюзированной артерии и затем на проводник нанизывают баллонный катетер таким образом, чтобы кончик катетера подвести к началу окклюзированного сегмента, и баллонный катетер устанавливают в культе артерии. Кончик проводника проводят в дистальные сегменты за зону окклюзии закупоренной артерии только после механической реканализации баллонным катетером окклюзированной части артерии и попадания кончика баллонного катетера дистальнее окклюзированного участка.

Недостатком данного способа является высокая вероятность травматизации интимы окклюзированной артерии и перфорации ее кончиком баллонного катетера. Другим недостатком способа является риск эмболизации дистального русла фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки - иллюстрация на фиг.6 вследствие манипуляций кончиком баллонного катетера. Третьим недостатком является возможность попадания кончика баллонного катетера в боковую ветвь при расположении окклюзии в месте бифуркации.

Наиболее близким к заявляемому является способ устранения хронической окклюзии магистральной артерии, локализованной непосредственно вблизи боковой ветви, т.е. в месте бифуркации. При данном способе используют два коронарных проводника. Сначала используют коронарный проводник J-формы с мягким кончиком, который проводят в боковую артерию. По нему заводят баллонный катетер, который раздувают в устье боковой артерии, тем самым блокируя ее. Вторым коронарным проводником жесткой L-формы осуществляют реканализацию окклюзии. Заводят по жесткому проводнику баллонный катетер и раздувают его с целью устранения окклюзии [The Parise course on revascularization, 2001, Chronic Total Occlusion, Bernard Chevalier, Thierry Royer, Philippe Guyon, Bernard Glatt - Парижский курс по реваскуляризации, 2001, Хроническая тотальная окклюзия, CD-ROM].

Недостатком этого способа является возможность субинтимального проведения проводника и риск перфорации артерии при проведении коронарного проводника через окклюзию, что объясняется сложностью центрирования проводника, а также возможность травматизации интимы в устье боковой артерии раздутым баллоном.

Другим недостатком является вероятность попадания второго коронарного проводника в "ловушку" между раскрытым баллонным сегментом и устьем боковой артерии - иллюстрация на фиг.7.

Задача заявляемого изобретения - предотвратить возможную травматизацию артерий с учетом анатомического места расположения окклюзии - в месте бифуркации за счет обеспечения максимального перекрытия места отхождения боковой артерии для исключения соскальзывания коронарного проводника в нее и обеспечения прохождения сквозь образовавшуюся окклюзию по центральному направлению без травматизации стенок артерий.

Изобретение поясняется с помощью фиг.1-7, где на

фиг.1 - иллюстрация заявляемого способа с раздутым первым моделируемым баллонным катетером;

на фиг.2 - иллюстрация того же со сложенным баллонным сегментом;

на фиг.3 - иллюстрация субинтимального заведения коронарного проводника;

на фиг.4 - иллюстрация перфорации артерии коронарным проводником;

на фиг.5 - иллюстрация попадания коронарного проводника внутрь боковой артерии;

на фиг.6 - иллюстрация эмболизации дистального русла;

на фиг.7 - иллюстрация попадания проводника в "ловушку" между устьем боковой артерии и раздутым баллонным сегментом, находящимся в ней.

На вышеназванных фиг.1-7 позициями обозначены: 1 - баллонный сегмент баллонного катетера, 2 - жесткий прямой коронарный проводник, 3 - окклюзия, 4 - боковая ветвь артерии, 5 - место бифуркации, 6 - магистральная артерия, 7 - эмболизация дистального русла, 8 - коронарный проводник с мягким кончиком.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что в способе устранения окклюзии коронарной артерии, заключающемся в реканализации и дальнейшем устранении окклюзии, расположенной в месте бифуркации - расхождения боковой и магистральной артерий, включающем заведение вначале коронарного проводника с мягким кончиком, затем заведение по нему баллонного катетера и раздутие его, обеспечивая блокирование устья боковой артерии, затем заведение второго прямого жесткого коронарного проводника в окклюзированную артерию с последующей реканализацией им окклюзии и заведение второго баллонного катетера по нему для завершения устранения окклюзии, коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию, в качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем первый выполнен с дистального края укороченным, заканчивающийся непосредственно баллонным сегментом, заведение данного баллонного катетера осуществляют до места начала окклюзии и одновременно до места бифуркации, устанавливают его в этом месте и, раздувая его, блокируют им вход в устье боковой артерии, затем жесткий прямой проводник заводят по этому же баллонному катетеру - по его проводниковой шахте после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком, а после проведения жесткого проводника сквозь окклюзию в дистальную часть окклюзированной магистральной артерии и реканализации им ее, удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер, продвигают его по окклюзии, добиваясь нахождения его в центре ее, и дилатируют ее.

Кроме того, заявляется способ с дополнениями, предусматривающий моделирование баллонного катетера для осуществления способа по п.1, в котором после заведения первого коронарного проводника до заведения по нему двухпросветного баллонного катетера последний моделируют, удаляя его дистальный кончик без нарушения герметичности последнего, придавая баллонному катетеру со стороны дистального конца форму укороченного катетера, заканчивающегося непосредственно баллонным сегментом.

Технический результат заявляемого способа заключается в том, что при устранении окклюзии магистральной артерии в месте отхождения боковых ветвей он позволяет исключить "сваливание" коронарного проводника в боковую артерию и, тем самым, обеспечить расположение коронарного проводника именно в культе в окклюзированной артерии, а также добиться его центрального расположения и продвижения его строго по центру окклюзии, исключая травматизацию сосудистой стенки за счет субинтимального проведения коронарного проводника, а также исключить перфорацию артерии в месте окклюзии.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

После установки диагноза и показаний к оперативному лечению больному выполняют коронарографию для определения участка пораженной артерии. Доступ к пораженной артерии и дальнейшие манипуляции осуществляют под рентгеноконтролем. Доступ выполняется к коронарной артерии любым из стандартных доступов (феморальный, радиальный, аксиллярный) путем установки гайд-катетера через интродьюсер. Под местной анастезией проводят пункцию периферической артерии, устанавливают в нее интродьюсер, в устье коронарной артерии - гайд-катетер. Заводят по магистральной артерии коронарный проводник с мягким кончиком, например L-формы, в окклюзированную артерию и проводят его по данной артерии до места начала окклюзии. Среди классических способов устранения окклюзии практически отсутствуют специальные способы для работы в месте бифуркации, где имеются дополнительные сложности, обусловленные анатомическими особенностями. Чтобы осуществить доступ наилучшим образом в это место, необходим двухпросветный баллонный катетер без дистального кончика или, по крайней мере, с максимально укороченным кончиком. Это можно осуществить, например, моделированием из обычного баллонного катетера, удалив дистальный кончик, например, аккуратно отрезав его в обусловленном месте, в котором можно обеспечить условие - не допускать разгерметизации баллонного сегмента.

Затем по первому проводнику с мягким кончиком заводят двухпросветный баллонный катетер, в одной шахте которого теперь находится коронарный проводник, по которому он прошел до места начала окклюзии, которое в данном заявляемом способе является значимым.

Данный баллонный катетер заводят до степени максимального соприкосновения с поверхностью окклюзии - до упора. Затем с помощью подачи индефлейтором достаточного давления осуществляют раздутие баллона, в результате чего закрывается доступ во вход устья боковой артерии и центрируется проводниковая шахта катетера по отношению к поверхности окклюзии. Выполнив данную процедуру, из баллонного катетера удаляют коронарный проводник с мягким кончиком и на его место заводят жесткий прямой коронарный проводник. Его доводят до окклюзии строго по центру ее, чему способствует вышеописанный раздутый баллонный катетер, затем продвижением вперед жесткого коронарного проводника осуществляют реканализацию окклюзии. После проведения жесткого коронарного проводника через окклюзию первый модифицированный баллонный катетер удаляют. На его место заводят второй стандартный баллонный катетер с обычным кончиком и продвигают по окклюзии, добиваясь расположения по центру ее. Поставив второй баллонный катетер в центр окклюзии, дилатируют его с помощью подачи индефлейтором давления, достаточного для устранения окклюзии. После устранения окклюзии второй баллонный катетер удаляется. Выполняется контрольная коронарография для оценки результата вмешательства. Процедура заканчивается удалением всех инструментов из артерии и наложением давящей асептической повязки на место пункции периферической артерии.

Пример.

Больной К., 57 лет (И.Б. №1407), поступил в клинику. Клинический диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к.

Анамнез ишемической болезни сердца, когда впервые стали возникать типичные приступы стенокардии напряжения. Ухудшение самочувствия, когда снизилась толерантность к физической нагрузке, лечился стационарно в клинике. При поступлении сохранялась клиническая симптоматика стенокардии на уровне Ш ф.к. Поступил для проведения коронарографии и определения показаний к оперативному лечению.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 52 удара в мин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Признаков недостаточности кровообращения нет. Нарушений ритма сердца нет. Пульсация на периферических артериях сохранена, хорошего наполнения.

Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Электрокардиограмма (ЭКГ) пациента в состоянии покоя: синусный ритм 52 в мин, признаков очагово - рубцовых поражений миокарда не выявлено. Сегмент ST на изолинии. За время суточного мониторирования ЭКГ периодов динамики сегмента ST не выявлено. При проведении тредмил-теста на фоне нагрузки, соответствующей 4,6 метаболических единиц, развился типичный приступ стенокардии с депрессией сегмента ST до 3 мм.

Результат ЭХО кардиографии - полости сердца нормальных размеров и нарушений локальной сократимости не выявлено. Фракция выброса левого желудочка - 60%.

Коронарная ангиография. Левый тип кровоснабжения миокарда. Левая передняя нисходящая артерия и правая коронарная артерия не изменены. Имеется окклюзия в проксимальной трети огибающей артерии непосредственно после отхождения первой ветви тупого края. Устье первой ветви тупого края не стенозировано.

В связи с неэффективностью медикаментозной терапии было решено провести реканализацию окклюзии огибающей артерии. В качестве тактики реканализации окклюзии огибающей артерии выбран заявленный разработанный способ в точном соответствии с заявленной методикой. В ходе ангиопластики достигнут непосредственный ангиографический успех.

Через неделю после реканализации окклюзии больному проведен тредмил-тест: проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке высокая. Во внутригоспитальном периоде отмечено полное исчезновение симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда. Больной выписан из стационара.

При проведении тредмил-теста через 8 месяцев объективных признаков ишемии миокарда не выявлено.

Изобретение относится к области кардиохирургии и может быть использовано для восстановления проходимости окклюзированных коронарных артерий за счет устранения окклюзии из пораженных участков артерий. Для этого коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию. В качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем первый выполнен с дистального края укороченным, заканчивающийся непосредственно баллонным сегментом. Заведение данного баллонного катетера осуществляют до места начала окклюзии и одновременно до места бифуркации. Устанавливают его в этом месте и раздувают, блокируют им вход в устье боковой артерии. Затем жесткий прямой проводник заводят по этому же баллонному катетеру - по его проводниковой шахте после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком. После проведения жесткого проводника сквозь окклюзию в дистальную часть окклюзированной магистральной артерии и реканализации им ее удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер. Продвигают его по окклюзии, добиваясь нахождения его в центре ее, и дилатируют артерию. В частном случае предусматривается моделирование баллонного катетера, в котором после заведения первого коронарного проводника до заведения по нему двухпросветного баллонного катетера, последний моделируют, удаляя его дистальный кончик без нарушения герметичности последнего, придавая баллонному катетеру со стороны дистального конца форму укороченного катетера, заканчивающегося непосредственно баллонным сегментом. Способ позволяет устранить окклюзию магистральной артерии в месте отхождения боковых ветвей, исключить "сваливание" коронарного проводника в боковую артерию и тем самым обеспечить расположение коронарного проводника именно в культе в окклюзированной артерии, а также добиться его центрального расположения и продвижения его строго по центру окклюзии, исключая травматизацию сосудистой стенки за счет субинтимального проведения коронарного проводника, а также исключить перфорацию артерии в месте окклюзии. 1 з.п. ф-лы, 7 ил.

1. Способ устранения окклюзии коронарной артерии, заключающийся в реканализации и дальнейшем устранении окклюзии, расположенной в месте бифуркации - расхождения боковой и магистральной артерий, включающий заведение вначале коронарного проводника с мягким кончиком, затем по нему баллонного катетера и раздувание его, затем заведение второго жесткого коронарного проводника в окклюзированную артерию с последующей ее реканализацией и заведение второго баллонного катетера по нему для завершения устранения окклюзии, отличающийся тем, что коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию, в качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем у первого моделируют дистальный конец таким образом, чтобы он оканчивался непосредственно баллонным сегментом, заводят данный катетер до места окклюзии - места бифуркации, устанавливают его в этом месте и раздувают, блокируя им вход в устье боковой артерии, затем жесткий прямой проводник заводят в одну из шахт баллонного катетера после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком, выполняют им реканализацию, проводя его в дистальную часть окклюзированный магистральной артерии, удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер, продвигают его до места окклюзии, дилатируют окклюзированную артерию.2. Способ по п.1, отличающийся тем, что двухпросветный баллонный катетер моделируют, укорачивая его дистальный кончик без нарушения герметичности, при этом катетер заканчивается непосредственно баллонным сегментом.