Способ хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки Российский патент 2017 года по МПК A61B17/00 A61L24/00 

Описание патента на изобретение RU2618649C1

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки, то есть с признаками пенетрации в головку поджелудочной железы и кровотечения, является трудной задачей современной хирургии. В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% (Г.А. Бондарев, 2003; Н.А. Жанталинова, 2005; А.В. Бородач, 2013; Г.М. Чернявская и соавт., 2014; A. Uccheddu et al., 2003). На данном этапе развития современной медицины в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки превалирует органосохраняющее направление, особенно у больных пожилого и старческого возраста, однако при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство авторов сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов (Ф.С.Курбанов и соавт., 2001; Ю. М. Панцырев и соавт., 2003; В.М. Лобанков, 2005; С.А. Афендулов и соавт., 2008; В.И. Мидленко и соавт., 2013). Подобного рода операции имеют множество осложнений, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварения и сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-15%), развитием различных постгастрорезекционных синдромов (20-30%) в отдаленном периоде (М.Н. Окоемов, 2002; В.М. Лобанков, 2005; А.С.Ермолов и соавт., 2014).

Аналог: способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при неудалимой пенетрирующей язве с применением изолированного участка сальника по Волкову (Навроцкий И.Н., Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1972, стр. 155-156). Данная операция была предложена для хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки - с кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, которую невозможно выделить. Способ включает:

1. Лапаротомию, мобилизацию желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. Пересечение двенадцатиперстной кишки ниже язвы;

3. Далее разрезы идут по боковым стенкам двенадцатиперстной кишки и переходят на пилорический отдел желудка, где сходятся, пересекая заднюю стенку органа проксимальнее пилорического жома на 3-4 см с оставлением язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки;

4. К основанию выкроенного лоскута на язву кетгутовой нитью прикрепляют свободный участок большого сальника;

5. Лоскут с прикрепленным к нему сальником инвагинируют в просвет двенадцатиперстной кишки;

6. Культю поверх лоскута с сальником сшивают кисетным серозно-мускулярным швом.

Недостатки способа:

1. При наличии выраженной инфильтрации двенадцатиперстной кишки выкраивание лоскутов затруднительно;

2. Послеоперационный анастомозит;

3. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, что приводит к перитониту;

4. Ферментативный лизис использованного участка большого сальника приводит к рецидиву кровотечения;

5. Развитие острого посттравматического панкреатита при выделении пенетрирующей язвы.

За ближайший аналог принят способ остановки кровотечения при неудалимой, пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки (патент RU 2173100, МПК А61В 17/00, опубл. 10.09.2001 г.). Этот способ применяют при оперативном лечении осложнений язв двенадцатиперстной кишки, является органосохраняющим. Способ включает:

1. Лапаротомию, мобилизацию желудка по большой и малой кривизне;

2. Пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю язвы;

3. На открытой культе двенадцатиперстной кишки прошивают кровоточащий сосуд на дне язвы;

4. Кратер язвы обрабатывают 96° этиловым спиртом и заполняют предварительно подготовленным и смоделированным по размерам язвы аллогенным материалом серии "Аллоплант" (биоматериал из подкожно-жировой клетчатки подошвы, имеет выраженную соединительнотканную строму, что обеспечивает ему хорошие каркасные свойства и моделируемость формы);

5. Перед помещением в кратер язвы смоделированный аллоплант отжимают пинцетом и опускают в раствор тромбина. Раствор тромбина пропитывает губчатую структуру аллопланта, этим достигается полноценный гемостаз (механически и медикаментозно);

6. Над аллоплантом края язвы сближают капроновыми швами, прошитыми через дно язвы, швами прижимают аллоплант к поверхности язвенной ниши;

7. После завязывания этих швов этой же нитью прошивают противоположный край кишки швом Прибрама;

8. Затем накладывают серо-серозные швы с капсулой поджелудочной железы и серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Недостатки способа:

1. Развитие анастомозита;

2. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки из-за использования специфических швов;

3. Риск несостоятельности анастомоза по причине механической ишемии тканей инородным телом;

4. Химический ожог стенки двенадцатиперстной кишки концентрированным этиловым спиртом с развитием асептического и септического некрозов;

5. Рецидив кровотечения в зоне химического некроза.

6. Развитие острого посттравматического панкреатита при выделении пенетрирующей язвы.

Задачи:

- улучшить результаты лечения больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,

- снизить степень деформации луковицы двенадцатиперстной кишки;

- снизить риск анастомозита, несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки;

- снизить риск кровотечения из язвы;

- снизить риск развития посттравматического острого панкреатита.

Технический результат

Преимущество данного способа хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки с кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу заключается в том, что в зону язвенного дефекта вводят богатую тромбоцитами плазму крови - Platelet - Rich Plasma, полученую путем центрифугирования аутокрови, затем язву выводят за пределы химически агрессивной зоны двенадцатиперстной кишки и изолируют путем закрытия язвенного дефекта слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. PRP-терапия направлена на ускорение и улучшение качества регенерационных процессов за счет факторов роста и цитокинов, которые секретируются из α-гранул тромбоцитов. Большинство цитокинов, обнаруживаемых в тромбоцитах, содержат TGF-β (продуцирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), инсулино подобные факторы роста IGF-I и IGF-II, FGF (фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста сосудистого эндотелия), фактор роста эпидермальных тканей и фактор роста клеток эндотелия. Данные технические приемы позволяют снизить риск деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, снизить риск перфорации и кровотечения из язвенного дефекта, сохраняют анатомически правильное ориентирование двенадцатиперстной кишки, снижают риск острого панкреатита, связанного с травмой поджелудочной железы при выделении язвы.

Сущность изобретения заключается в том, что ушитый кровоточащий сосуд по шву обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат», параульцерально на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям вводят 5 мл богатой тромбоцитами плазмы из 10 мл аутокрови после ее центрифугирования, производят рассечение слизистой задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям, накладывают однорядные узловые швы на подслизистый слой, погружая зону язвенного дефекта и выводя его из просвета ДПК, после чего восстанавливают слизистую задней стенки ДПК однорядным узловым швом, и целостность передней стенки ДПК.

Способ дополнительно продемонстрирован на рисунках 1-3, где на рис. 1 представлена мобилизованная двенадцатиперстная кишка (ДПК) с рассеченной передней стенкой, на рис. 2 - ДПК с восстановленной слизистой задней стенкой (концы шовного материала выведены за стенку ДПК), на рис. 3 - восстановленная ДПК, где 1 - вид язвы двенадцатиперстной кишки с кровоточащим сосудом, обработанным медицинским клеем «Сульфакрилат», 2 - линия рассечения слизистой ДПК вокруг язвенного дефекта, 3 - зоны параульцерального введения богатой тромбоцитами плазмы, 4 - шов на задней стенке ДПК, 5 - шов на передней стенке ДПК.

Предлагаемый способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, осуществляют следующим образом:

1. Выполняют лапаротомию;

2. Выделяют и мобилизируют двенадцатиперстную кишку в области язвенного дефекта с кровоточащим сосудом (1);

3. Выполняют дуоденотомию по полуокружности кишки по переднему краю, рассекают в поперечном направлении над язвенным дефектом;

4. Интраоперационно выполняют забор крови из перефирической вены пациента (например кубитальной);

5. Проводят центрифугирование крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;

6. Вводят параульцерально (3) на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям 5 мл богатой тромбоцитами плазмы, полученной из 10 мл аутокрови;

7. Рассекают слизистую вокруг язвенного дефекта (2), отступая от границы язвы на 2-3 мм к неизмененным, здоровым тканям;

8. Прошивают кровоточащий сосуд в дне язвы;

9. Наносят клей медицинский «Сульфакрилат» на язву (1) и край задней стенки внутреннего лоскута. Клей медицинский создан на основе этилового эфира α-цианакриловой кислоты, которая при контакте с жидкими средами полимеризуется и переходит из мономера в полимер. При нанесении клея на влажные биологические ткани, надежно склеивает их с образованием прочной эластичной пленки. Время полимеризации 10-12 секунд. В организме клей подвергается постепенной фрагментации и рассасыванию;

10. Восстанавливают слизистую задней стенки двенадцатиперстной кишки над язвенным дефектом путем наложения однорядного узлового шва (4), выводя язву за пределы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;

11. Восстанавливают целостность передней стенки двенадцатиперстной кишки двух- или однорядным узловыми швами (5);

12. Ушивают послойно лапаротомную рану.

Способ апробирован на клинической базе кафедры госпитальной хирургии в МБУЗ БСМП г. Краснодар в 43 случаях в период 2007-2014 гг.

Клинический пример 1. Больной Н., 58 лет, поступил в клинику 05.10.2008 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных, результатов фиброгастродуоденоскопии был установлен диагноз: язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Со слов больного страдает язвенной болезнью около 10 лет.

Результаты обследований.

Общий анализ крови от 05.10.2008: эр. - 4,3 т/л; Hb - 138 г/л; L - 9,0 г/л.

от 07.10.2008: эр. - 4,1 т/л; Hb - 134 г/л; L - 11,4 г/л.

Общий анализ мочи от 05.10.2008: у.в. - 1012; белок - 0,033 г/л; L - 2-3-5 в п/з.

Биохимический анализ крови от 05.10.2008: группа крови - 0 (I), Rh (+); глюкоза крови - 4.5 ммоль/л; общий билирубин - 18,0 мкмоль/л; мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин - 90 мкмоль/л; ACT - 31 Е/л; АЛТ - 33 Е/л; амилаза 43 Е/л.

Фиброгастродуоденоскопия от 05.10.2008. Заключение: язва задней стенки ДПК 2,1×1,6×0,9 см, Forrest IIc. Эрозивный гастрит, признаки недостаточности кардии.

ЭКГ от 05.10.2008. Ритм синусовый 80 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков.

Ультразвуковое исследование от 05.10.2008 г.: признаки диффузных изменений и увеличения поджелудочной железы, признаки диффузных изменений паренхимы печени.

07.10.2008 г. состояние пациента ухудшилось, появились выраженные, жгучие боли в эпигастральной области, перитонеальных знаков нет. Данное состояние, на основании ультразвуковых данных, лабораторных изменений, расценено как пенетрация язвы в паренхиму поджелудочной железы, пациент был прооперирован по способу хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания «свежей» крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; параульцерально введено 5 мл богатой тромбоцитами плазмы по методике «плазмолифтинг», слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.

Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 12 сут, выписан на 15 сут.

Фиброгастродуоденоскопия 25.01.09 - рубец до 1 см длины в области задней стенки двенадцатиперстной кишки, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.

Ультразвуковая диагностика от 25.01.09 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров.

Клинический пример 2. Больной Р., 62 лет, поступил в клинику 23.04.2013 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных и результатов инструментального обследования был установлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (Forrest I1b). Co слов больного страдает язвенной болезнью около 13 лет.

Результаты обследований.

Общий анализ крови от 23.04.2013: эр. - 2,65 т/л; Hb - 84 г/л; L - 8,6 г/л.

от 01.05.2013: эр. - 3,7 т/л; Hb - 104 г/л; L - 8,0 г/л.

Общий анализ мочи от 23.04.2013: у.в. - 1012; белок - 0,033 г/л; L - 1-2-5 в п/з.

Биохимический анализ крови от 23.04.2013: группа крови - О (I), Rh (+); глюкоза крови - 4.3 ммоль/л; общий билирубин - 17,0 мкмоль/л; мочевина 9,0 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л; ACT - 37 Е/л; АЛТ - 32 Е/л; амилаза 78 Е/л.

Фиброгастродуоденоскопия от 23.04.2013. Закл: язва задней стенки ДПК, Forrest IIb. признаки недостаточности кардии.

ЭКГ от 23.04.2013. Ритм синусовый 85 в минуту, гипертрофия левого желудочка.

Ультразвуковое исследование от 23.04.2013 г.: признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы и паренхимы печени, признаки дискинезии желчевыводящих путей.

Выполнена коррекция анемических нарушений, системы гемостаза, после чего выполнено хирургическое пособие по представленному способу лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания алой крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; введено параульцерально 5 мл богатой тромбоцитами плазмы по методике «плазмолифтинг», слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.

Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 10 сут, выписан на 16 сут.

Фиброгастродуоденоскопия 21.06.13 - рубец светлой окраски по задней стенке двенадцатиперстной кишки до 0,8 см длины, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.

Ультразвуковая диагностика от 21.06.13 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров, диффузные изменения паренхимы печени.

Похожие патенты RU2618649C1

название год авторы номер документа
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ 2015
  • Карипиди Геннадий Константинович
  • Канксиди Иоаннис Васильевич
RU2578354C1
СПОСОБ ОСТАНОВКИ ПРОФУЗНОГО ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 2011
  • Шапошников Вениамин Иванович
  • Карипиди Геннадий Константинович
  • Канксидис Иоанис Васильевич
RU2454183C1
СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ДВОЙНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЯЗВ НА ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ СТЕНКАХ ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ 2002
  • Оноприев В.И.
  • Генрих С.Р.
  • Карипиди Г.К.
  • Попандопуло К.И.
  • Бодрова Л.Э.
RU2218873C1
Способ лечения перфораций задней стенки двенадцатиперстной кишки 2018
  • Коробка Вячеслав Леонидович
  • Толстопятов Сергей Владимирович
  • Шаповалов Александр Михайлович
RU2674942C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НИЗКИХ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕНЕТРАЦИЕЙ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ ГИГАНТСКИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ 2004
  • Оноприев В.И.
  • Пахилина А.Н.
  • Мануйлов А.М.
  • Ожуг П.А.
  • Игнатченко В.Ю.
  • Бодрова Л.Э.
RU2259169C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2018
  • Богомолов Николай Иванович
RU2696656C1
СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 2015
  • Канксиди Иоаннис Васильевич
  • Кузнецов Юрий Сергеевич
  • Туркин Денис Владимирович
  • Карипиди Геннадий Константинович
RU2593582C1
СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 2002
  • Вавринчук С.А.
RU2221499C1
СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА ПО БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЕ ЛУКОВИЦЫ И ПЕРЕХОДОМ НА ЕЕ ЗАДНЮЮ СТЕНКУ 2006
  • Оноприев Владимир Иванович
  • Шарапова Елена Геннадьевна
  • Восканян Сергей Эдуардович
  • Бальян Арман Станиславович
  • Бодрова Лада Эмильевна
RU2316263C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕЕ УШИТЫХ ОСЛОЖНЕННЫХ НИЗКИХ РЕЦИДИВНЫХ И/ИЛИ НЕЗАЖИВАЮЩИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ 2003
  • Оноприев В.И.
  • Пахилина А.Н.
  • Генрих С.Р.
  • Карипиди Г.К.
  • Шарапова Е.Г.
  • Бодрова Л.Э.
RU2239370C1

Иллюстрации к изобретению RU 2 618 649 C1

Реферат патента 2017 года Способ хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, хирургии. Доступ к осложненной язве двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу выполняют путем дуоденотомии передней стенки. Ушитый кровоточащий сосуд язвы по шву обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат». Параульцерально на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям вводят 5 мл богатой тромбоцитами плазмы из аутокрови. Рассекают слизистую задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям. Накладывают однорядные узловые швы на подслизистый слой, погружая зону язвенного дефекта и выводя его из просвета кишки. Восстанавливают слизистую однорядным узловым швом. Восстанавливают целостность передней стенки кишки. Способ позволяет снизить риск рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, снизить риск перфорации и кровотечения из язвенного дефекта, сохраняет анатомически правильное ориентирование двенадцатиперстной кишки, снижает риск острого панкреатита, связанного с травмой поджелудочной железы при выделении язвы. 3 ил., 2 пр.

Формула изобретения RU 2 618 649 C1

Способ хирургического лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), с кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, включающий лапаротомический доступ в брюшную полость, мобилизацию ДПК дуоденотомию передней стенки ДПК в проекции патологического очага, отличающийся тем, что ушитый кровоточащий сосуд по шву обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат», параульцерально на расстоянии 1,5-2,0 см по здоровым тканям вводят 5 мл богатой тромбоцитами плазмы из аутокрови после ее центрифугирования, производят рассечение слизистой задней стенки ДПК вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям, накладывают однорядные узловые швы на подслизистый слой, погружая зону язвенного дефекта и выводя его из просвета ДПК, после чего восстанавливают слизистую задней стенки ДПК однорядным узловым швом и целостность передней стенки ДПК.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2017 года RU2618649C1

СПОСОБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ АКТИВАЦИИ РАБОЧЕГО СОСТОЯНИЯ МОБИЛЬНОГО ТЕРМИНАЛА 2015
  • Ян Кунь
  • Тао Цзюнь
  • Цзян Чжуншэн
RU2628484C2
Способ лечения пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки 1988
  • Кривицкий Дмитрий Иванович
  • Шуляренко Владимир Адамович
  • Параций Зиновий Захарович
SU1532000A1
Способ хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки 1990
  • Хараберюш Валентин Антонович
  • Кондратенко Петр Геннадьевич
  • Яловецкий Вадим Дмитриевич
SU1782557A1
Способ лечения кровоточащих гастродуоденальных язв 1988
  • Грубник Владимир Владимирович
SU1507349A1
МАРЧЕНКО В.Т
Медицинский клей "Сульфакрилат" - антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция
Руководство для применения в хирургических отраслях
Новосибирск, 2005, с.43-44
ВАВРИНЧУК С
А
Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
Хабаровск: Ред.изд.центр ИПКСЗ, 2013.

RU 2 618 649 C1

Авторы

Карипиди Геннадий Константинович

Канксиди Иоаннис Васильевич

Даты

2017-05-05Публикация

2015-12-02Подача