СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗЕ Российский патент 1999 года по МПК G01N33/49 G01N33/68 

Изобретение относится к области медицины, а именно фтизиатрии и клинической биохимии, и касается диагностики туберкулеза на фоне пневмокониоза легких.

В настоящее время основным методом диагностики туберкулеза легких у больных пневмокониозами является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Особенность этой диагностики заключается в том, что начальные проявления туберкулезного процесса в виде мелких единичных очагов перекрываются тенью патологически усиленного легочного рисунка, являющегося следствием пневмокониоза. Наложение друг на друга перекрещивающихся теней нескольких измененных пневмокониозом сосудов может стимулировать мелкие плотные очаги, характерные для начальных форм туберкулеза, что создает трудности в диагностике туберкулеза у этих больных. Таким образом, для ранней диагностики осложнения пневмокониоза туберкулезом рентгенологический метод недостаточно эффективен, что обусловлено его техническим пределом (Гольдельман А.Г., Зислин Д. М. Силикотуберкулез как клиническая проблема - Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1989. - 176 с.). Кроме того, углубленное рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию, серию томограмм в различных проекциях и компьютерную томографию, ведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента, что небезразлично для его здоровья и повышает стоимость обследования.

Наиболее близким и выбранным за прототип является способ диагностики активного туберкулеза при пневмокониозе, включающий исследование бронхоальвелярного смыва (БАС) (А.С. N 1749831, (СССР), МКИ G 01 N 33/48). Исследование БАС проводят цитохимическим способом. При этом определяют долю флюоресцирующих альвеолярных макрофагов от их общего числа и при ее величине менее 44,7% диагностируют наличие у больного активного туберкулеза. Достоинством способа является его высокая информативность, обусловленная возможностью получения клеточного материала непосредственно из очага воспаления, что позволяет достоверно оценить активность туберкулезного процесса. Для достоверного определения доли флюоресцирующих альвеолярных макрофагов общее их количество в мазке должно быть не менее 100. Получить же такой информативный мазок можно только при обработке достаточно большого объема бронхоальвеолярного смыва (не менее 10 - 15 мл). Однако у больных пневмокониозом в 15-20% случаев не удается получить достаточное для цитохимического исследования количество БАС, так как пневмокониоз, как правило, осложняется хроническим обструктивным бронхитом, ведущим к эмфиземе легких и развитию синдрома экспираторного закрытия дыхательных путей. Это снижает эффективность способа за счет того, что у этих больных невозможно провести цитохимическое исследование БАС и установить диагноз данным способом. У этой категории больных для диагностики по способу-прототипу необходимо повторное бронхологическое исследование с забором БАС, что ведет к повышению риска осложнений и увеличению стоимости обследования в целом.

Задача изобретения - повысить эффективность диагностики активного туберкулеза у больных пневмокониозом за счет увеличения процента информативных анализов.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики активного туберкулеза при пневмокониозе, включающем исследование бронхоальвеолярного смыва, определяют содержание гаптоглобина в общем белке БАС и при его величине более 68% диагностируют активный туберкулез.

Большинство биохимических тестов активности туберкулеза требует для своего определения небольшого количества субстрата. Известно, что гаптоглобин является высокоинформативным индикатором острой фазы воспалительного процесса, в том числе и при туберкулезе, и для диагностики туберкулеза используют определение содержания гаптоглобина в сыворотке крови (Пробл. Туберкулеза, - 1976. - N 3. - С. 43-46). Однако исследование сыворотки менее информативно, чем изучение БАС, полученного непосредственно из патологического очага. Особенно ярко это проявляется при развитии туберкулезного воспаления на фоне пневмокониотического фиброза легких, отграничивающего очаг воспаления и уменьшающего его системные проявления. Поэтому у этих больных низка информативность гаптоглобина сыворотки крови как критерия активного туберкулеза.

Поэтому авторами изучено несколько биохимических показателей БАС и выбран гаптоглобин как наиболее информативный. Авторы предлагают использовать в качестве критерия диагностики наличия активного туберкулезного процесса при пневмокониозе относительное содержание гаптоглобина в общем белке БАС. Определен количественный критерий наличия активного туберкулезного процесса (68%). Для определения содержания гаптоглобина в общем белке БАС необходимо минимальное количество БАС (3,0-3,5 мл), которое может быть получено практически у всех больных этой категории. При исследовании гаптоглобина БАС авторы установили, что абсолютное содержание гаптоглобина в БАС не дает информативных результатов вследствие технических особенностей получения БАС (хотя в сыворотке крови для определения активного туберкулеза определяют именно этот показатель).

Способ осуществляют следующим образом. Бронхоальвеолярный смыв, полученный от больного, собирают в мерную коническую центрифужную пробирку и центрифугируют при 1500 об/мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость разливают в опытную и контрольную пробирки по 0,5 мл в каждую для определения гаптоглобина, а в третью пробирку - 2,0 мл для определения количества общего белка микробиуретовым методом (Практикум по биохимии: Учеб. пособие/Под ред. С. Е.Северина, Г.А.Соловьевой. - М.: Изд-во МГУ, 1989. - С. 81). Определение количества гаптоглобина проводят биохимическим анализом надосадочной жидкости по методу Korinec (Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. - Минск, 1982. - 368 с.). При содержании гаптоглобина более 68% от общего количества белка в БАС диагностируют активный туберкулез.

Для апробации способа авторами проведено клинико-рентгено-лабораторное исследование у больных пневмокониозом (13 человек) и больных активным кониотуберкулезом (9 человек). Всем больным проведено стандартное обследование, включающее обзорную рентгенографию органов грудной клетки и последующую томографию зон интереса, стандартное лабораторное обследование и бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем. Полученный в результате лаважа БАС исследовали параллельно цитохимическим (по прототипу) и биохимическим методами. В нем определяли долю флюоресцирующих альвеолярных макрофагов от их общего количества и содержание гаптоглобина в общем белке. При сравнительном анализе эффективности способов установлено, что не удалось получить БАС в количестве, достаточном для определения доли флюоресцирующих альвеолярных макрофагов от их общего количества у 3 больных пневмокониозом и 1 больного кониотуберкулезом (доля информативных анализов прототипа 71,82%). В то же время содержание гаптоглобина в общем белке БАС удалось определить во всех случаях (доля информативных анализов способа - 100%). У больных пневмокониозом содержание гаптоглобина в общем белке БАС составило 44,1±9,8%, у больных активным кониотуберкулезом - 82,5±10,4%. Разница достоверна (P<0,05). Для определения значения диагностического порога содержания гаптоглобина в общем белке БАС как критерия диагностики активного туберкулеза при пневмокониозе проведен поиск точки разделения по способу построения кривой полезности (В.В.Власов. Эффективность диагностических исследований. - М., 1988. - 256 с.). При этом исходили из того, что ложноположительные и ложноотрицательные результаты одинаково нежелательны. Этому условию удовлетворяет точка разделения со значением 68%. У 10 больных пневмокониозами и 8 больных кониотуберкулезом, у которых удалось получить достаточное количество БАС для цитохимического и биохимического исследований, проведено сравнение информативности предлагаемого способа диагностики и прототипа. Оказалось, что оба способа диагностики были одинаково информативны, то есть во всех случаях диагноз был правильно установлен как на основании определения доли флюоресцирующих альвеолярных макрофагов от их общего количества (по прототипу), так и на основании определения содержания гаптоглобина в общем белке БАС.

Пример 1. Больной К., 42 года. Клинико-рентгенологический диагноз: Силикоз первой стадии, интерстициальная форма. Дыхательная недостаточность первой степени. При поднаркозной бронхоскопии произведен бронхоальвеолярный лаваж из третьего сегмента правого легкого. Получено 20 мл БАС. Он был обработан по прототипу и предлагаемым способом. После обработки БАС по прототипу при люминесцентной микроскопии подсчитано 163 альвеолярных макрофага. Из них флюоресцирующие составили 86%. Цитохимическое заключение: "Данных за активный туберкулез нет". При биохимическом исследовании БАС (предлагаемый способ) определено: содержание общего белка - 0,221 г/л, содержание гаптоглобина - 0,076 г/л. Содержание гаптоглобина в общем белке БАС составило 34,39%. Биохимическое заключение: "Данных за активный туберкулез нет".

Пример 2. Больной И. 57 лет. Клинико-рентгенологический диагноз: Силикоз первой-второй стадии, интерстициальная форма. Очаговый туберкулез второго сегмента справа? Дыхательная недостаточность первой - второй степени. При поднаркозной бронхоскопии произведен бронхоальвеолярный лаваж из второго сегмента правого легкого. Получено 8 мл БАС. После обработки БАС по прототипу при люминесцентной микроскопии в мазке удалось обнаружить единичные альвеолярные макрофаги в количестве не более 30, что сделало невозможным установить диагноз данным способом. При биохимическом исследовании БАС определено: содержание общего белка - 1,613 г/л, содержание гаптоглобина - 0,568 г/л. Содержание гаптоглобина в общем белке БАС составило таким образом 35,21%. Биохимическое заключение: "Данных за активный туберкулез нет". При проведении дополнительного томографического исследования и компьютерной томографии удалось исключить наличие туберкулезных очагов во втором сегменте правого легкого.

Пример 3. Больной И. 54 лет. Клинико-рентгенологический диагноз: Силикотуберкулез: Силикоз первой - второй стадии, интерстициальная форма. Очаговый туберкулез первого - второго сегмента справа? Дыхательная недостаточность первой степени. При поднаркозной бронхоскопии произведен бронхоальвеолярный лаваж из второго сегмента правого легкого. Получено 23 мл БАС. После обработки БАС по прототипу при люминесцентной микроскопии подсчитано 192 альвеолярных макрофага. Из них флюоресцирующие составили 45,8%. Цитохимическое заключение: "Активный туберкулез". При биохимическом исследовании БАС определено: содержание общего белка - 0,36 г/л, содержание гаптоглобина - 0,249 г/л. Содержание гаптоглобина в общем белке БАС составило 69,36%. Биохимическое заключение: "Активный туберкулез". Диагноз туберкулеза подтвержден дополнительным томографическим исследованием и компьютерной томографией. Больному назначено специфическое лечение.

4. Больная О. 60 лет. Клинико-рентгенологический диагноз: Силикотуберкулез: Силикоз первой стадии, интерстициальная форма. Очаговый туберкулез первого - второго сегментов слева? Дыхательная недостаточность первой - второй степени. При поднаркозной бронхоскопии произведен бронхоальвеолярный лаваж из второго сегмента левого легкого. Получено 6,5 мл БАС. После обработки БАС по прототипу при люминесцентной микроскопии в мазке удалось обнаружить единичные альвеолярные макрофаги в количестве не более 25, что сделало невозможным установить диагноз данным способом. При биохимическом исследовании БАС определено содержание общего белка - 0,5 г/л, содержание гаптоглобина - 0,414 г/л. Содержание гаптоглобина в общем белке БАС составило 82,8%. Биохимическое заключение: "Активный туберкулез". Диагноз туберкулеза подтвержден дополнительным томографическим исследованием и компьютерной томографией. Больной назначено специфическое лечение.

Таким образом, предлагаемый способ по сравнению с прототипом имеет достоверно большую эффективность за счет возможности исследовать БАС практически у всех больных при информативности способа, аналогичной прототипу. Это позволяет избежать повторного бронхологического исследования, снижая риск осложнений и уменьшая стоимость диагностики в целом.

Способ может быть использован в медицине, а именно фтизиатрии и клинической биохимии для диагностики туберкулеза на фоне пневмокониоза легких. Способ включает исследование бронхоальвеолярного смыва (БАС), в котором определяют количество гаптоглобина, в общем белке БАС. При его величине более 68% диагностируют активный туберкулез. Способ позволяет провести диагностику при небольшом объеме бронхоальвеолярного смыва (3-3,5 мл), который можно получить практически у всех больных пневмокониозом.

Способ диагностики активного туберкулеза при пневмокониозе, включающий исследование бронхоальвеолярного смыва, отличающийся тем, что определяют содержание гаптоглобина в общем белке бронхоальвеолярного смыва и при его величине более 68% диагностируют активный туберкулез.