СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПРОДУКТИВНЫМ ТИПОМ ТКАНЕВОЙ РЕАКЦИИ Российский патент 2003 года по МПК A61K38/20 A61P11/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения туберкулеза легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции.

В настоящее время одной из важных проблем фтизиатрии является вопрос о полноценности клинического излечения больных. Формирование крупных продуктивных специфических фокусов, а также выраженные остаточные изменения вследствие чрезмерного фиброзирования могут приводить к реактивации туберкулезной инфекции.

Для продуктивных процессов с фиброзными изменениями в легких более характерно преобладание клеточного ответа над гуморальным (1), а в рентгенологическом отображении у этой группы пациентов очень часто отмечаются выраженные остаточные специфические изменения в легких, плохо поддающиеся стандартной химиотерапии.

Ранее применяемые в комплексной терапии туберкулеза иммуномодулирующие средства, такие как тималин, Т-активин, позволили добиться повышения эффективности в лечении больных туберкулезом легких только с экссудативным типом тканевой реакции (2, 3).

Действие туберкулина, рекомендуемого к использованию у больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом воспалительной реакции (4-прототип, 5), реализуется через дополнительное специфическое антигенное раздражение иммунной системы, вызывая реакцию макроорганизма, как местную, общую, так и локальную, т.е. в очаге поражения; но в наше время, в век лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), это может приводить к реактивации туберкулезной инфекции.

Благодаря достижениям иммунологии последнего десятилетия исследования дефектов иммунной системы при туберкулезе и методы их коррекции сместились на уровень цитокинов. При туберкулезе отмечены выраженные сдвиги в статусе IL-1, занимающего весьма значимое место в патогенезе заболевания. Помимо активного участия в острофазовом ответе и активации практически всех звеньев иммунных реакций IL-1 влияет на течение воспаления в очаге специфического воспаления и процессы фиброгенеза, регулируя образование и деградацию коллагена (6, 7, 8).

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции, которая реализуется за счет введения на фоне химиотерапии беталейкина.

Беталейкин - лекарственная форма рекомбинантного IL-1β человека, по физико-химическим характеристикам полностью соответствует IL-1 из природных источников, разработан и производится в Государственном научном центре НИИ особо чистых биопрепаратов. Зарегистрирован в Фармакологическом комитете РФ (97/51/6) и разрешен к применению для лечения вторичных иммунодефицитных состояний. Выпускаемая за рубежом лекарственная форма pIL-1α не нашла широкого применения, поскольку очень быстро разрушается при введении. В экспериментальных условиях показано, что при введении беталейкина (рекомбинатного IL-1β) наблюдается повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, индукция дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов, усиление IL-2 зависимой пролиферации иммунокомпетентных клеток, увеличение антителообразования, стимуляции костномозгового кроветворения и активации нейроэндокринной системы (9).

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

Пример 1. Влияние беталейкина на течение экспериментальной туберкулезной инфекции.

Исследование проведено на 630 беспородных белых мышах и 109 морских свинках с генерализированным туберкулезом, вызванным инокуляцией мышам M.bovis 8 внутривенно, морским свинкам М. Tuberculosis H37RV подкожно 0,1мг. Эффективность лечения регистрировали по результатам биометрических, гистологических и бактериологических исследований. Функциональная активность макрофагов оценивалась по уровню внеклеточной 5-нуклеотидазы в первичной культуре перитониальных макрофагов (пМф) (10). Продукцию IL-2 (спонтанную и индуцированную Кон А 1 мкг/мл, БЦЖ 50 мкг/мл) определяли в первичных культурах спленоцитов по уровню пролиферации IL -2 зависимой клеточной линии CTLL (11), продукцию IL-6 - в первичных культурах пМф по стимуляции пролиферации IL-6 зависимой гибридомы В9 (12).

Оптимальный режим введения беталейкина определяли на 410 мышах с использованием препарата в четырех схемах введения в дозах 0,5; 2,0; 10 нг/мышь в виде монотерапии и на фоне лечения туберкулостатиком (изониазид 10 мг/кг). Монотерапия беталейкином практически не повлияла на характер развития заболевания. Присоединение препарата к изониазиду значительно снизило тяжесть течения инфекции. Наибольший эффект препарат проявил в дозе 2 нг/мышь (100 нг/кг) при введении по схеме один раз в три дня (всего 5 инъекций).

Беталейкин 8 сочетании с туберкулостатиками вводился с 8-10 суток после заражения при появлении в легких очагов специфического воспаления, заметных при макроскопическом осмотре. Терапевтический эффект беталейкина был документирован уже после двух инъекций препарата, сразу после окончания курса препарата и через неделю после его отмены. Спустя 4 недели после заражения животных были значительно снижены: коэффициент массы легких (1,83 усл.ед. против 2,24 усл. ед. у мышей, леченных только изониазидом, Р<0,05) и высеваемость МБТ из селезенок (с 300,000 КОЕ в контроле лечения до 233,3 КОЕ, Р= 0,05). Выявлена стимуляция функционального состояния перитониальных макрофагов, о чем свидетельствовало снижение активности внеклеточной 5-нуклеотидазы у опытных мышей в середине курса применения препарата до 0,66 усл.ед. против 1,53 усл.ед. (Р<0,05) в группе контроля лечения.

Гистологическое исследование ткани легких выявило у животных, получавших испытуемый препарат, исчезновение альтеративного компонента поражения: не было обнаружено участков некроза, скоплений ядерного детрита и нейтрофильных гранулоцитов. Наблюдали уменьшение распространенности очагов специфического воспаления легочной паренхимы, увеличение площади периваскулярных и перибронхиальных лимфогистиоцитарных инфильтратов, что является признаком повышения активности местного иммунитета.

На морских свинках беталейкин использовали в оптимальном режиме (100 нг/кг один раз в три дня) на фоне туберкулостатической терапии (в первой серии опытов изониазид-10 мг/кг, во второй - изониазид 5 мг/кг и стрептомицин 5 мг/кг). Результаты исследования показали, что при вялотекущем туберкулезе морских свинок введение в терапию беталейкина слабо отразилось на показателях тяжести течения инфекции, значимо стимулируя при этом функциональную активность пМФ по снижению активности внеклеточной 5-нуклеотидазы (до 2,3 усл. ед. против 3,17 усл.ед. в группе контроля лечения, Р<0,05). Причем активирующиее действие цитокина на макрофаги сохранялось даже через 3,5 месяца после отмены препарата (2,04 усл. ед. против 2,5 усл.ед. у интактных животных, Р<0,05).

При инокуляции морским свинкам МБТ штамма H37RV средней вирулентности беталейкин существенно снизил показатели тяжести течения инфекции. При этом, если через 10 дней после отмены препарата проявлялась лишь тенденция к уменьшению показателей, то через 2,5 месяца после окончания курса цитокина (фиг. 1) достоверно понизились: коэффициент массы легких (0,84±0,05 усл.ед. против 1,07±0,09 усл. ед. у мышей, леченных туберкулостатиками, Р<0,02), индекс поражения легких (1,05±0,16 усл.ед. против 2,5±0,53 усл.ед., Р<0,05), индекс поражения селезенки (0,70±0,11 усл.ед. против 2,83=1=0,35 усл.ед., Р<0,001); общий индекс поражения (4,95±0,7 усл.ед. против 12,5±0,89 усл.ед., Р<0,001). Значительно, правда не достоверно, снизилась высеваемость МБТ из легких (с 114,4±42,9 КОЕ в контроле лечения до 22,8±10,41 КОЕ). На уровне спонтанной и индуцированной продукции IL-2 спленоцитами морских свинок с выраженным процессом назначение беталейкина не отразилось. Пролиферативный ответ клеток селезенки на Кон А и БЦЖ под влиянием беталейкина также не изменился.

Существенное стимулирующее действие (фиг.2) беталейкин оказал на уровень продукции IL-6 пМф, ингибированной при туберкулезе со значительной фиброзной трансформацией ткани легких. Эффект беталейкина отличался стойкостью. Он наблюдался как через 10 дней, так и через 2,5 месяца после отмены препарата: на первом сроке отмечено увеличение спонтанной выработки цитокина до 490±37,8 ед/мл (47% от уровня интактной группы) против 150±33,6 ед/мл (15,9%) в группе контроля лечения, Р<0,01, а на втором - до 103% против 16,9% у морских свинок, получавших только туберкулостатики.

Представленные нами данные, полученные на двух видах животных, свидетельствуют о значительном лечебном эффекте беталейкина, существенно повышающем результативность лечения туберкулезной инфекции. При этом у животных, леченных беталейкином, значительно снижается тяжесть течения туберкулеза, уменьшается распространенность специфического воспаления в легких, исчезает альтеративный компонент поражения, возрастает напряженность местного иммунитета в легочной ткани. Параллельно повышению результативности лечения при использовании беталейкина наблюдалось выраженное повышение функциональной активности перитониальных макрофагов и активация ими спонтанной продукции IL-6. Влияние беталейкина на содержание регуляторных субпопуляций лимфоцитов и функциональную активность ТХ-1 (по пролиферации спленоцитов на Кон А и БЦЖ и по продукции IL-2) не отмечено. Таким образом, реализация терапевтического эффекта препарата, по-видимому, осуществляется за счет активации системы макрофагов, являющихся основными неспецифическими эффекторными клетками, ответственными за элиминацию микобактерий.

Пример 2. Антифибротический эффект беталейкина.

Действие беталейкина на характер фибропластических процессов оценивалось по результатам гистологического исследования легочной ткани морских свинок, зараженных культурой МБТ штамма H37RV средней вирулентности, поскольку у этих животных обнаружены выраженные явления пневмофиброзирования. Окраска целлоидин-парафиновых срезов проводилась гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, по Мак-Манусу-Хочкиссу, по Шуенинову и толуидиновым синим. В качестве препарата сравнения использован тималин.

Выявлено, что при выраженном туберкулезном процессе у морских свинок фиброзная трансформация легких носила характер избыточного разрастания грубой зрелой соединительной ткани во всех структурных компонентах легких. Туберкулостатическая терапия, несколько снизив распространенность специфического процесса, практически не отразилась на характере и степени выраженности фиброзных изменений. Введение в комплексное лечение беталейкина существенно повлияло на распространенность как специфического воспаления, так и пневмофиброзирования. Уже через 10 дней (2 месяца после заражения) после окончания курса препарата отмечалось снижение встречаемости сформированных эпителиоидных бугорков (до 0% случаев с 60% у группы контроля лечения, Р<0,05) и умеренно фуксинофильных коллагеновых волокон в участках инфильтрации легочной ткани (до 33,3% случаев со 100% случаев). Через 2,5 месяца после курса беталейкина различия в степени выраженности фибропластических реакций между опытными и контрольными группами еще больше увеличились. Коллагеновые волокна, обнаруженные в бугорках и участках инфильтрации у животных, получавших беталейкин, имели признаки резорбции (слабо-фуксинофильны, разрыхлены, неравномерной толщины, местами пикринофильны). Достоверно снизилась встречаемость зрелых ярко-фуксинофильных волокон в бугорках и участках инфильтрации (50,0±15,8% случаев против 100±0% в группе животных, получавших туберкулостатики, Р<0,01), уменьшилась частота регистрации тотального интерстициального фиброза (20,0±12,7% случаев против 83,3±15,3% случаев). При использовании беталейкина также почти в три раза повысилась частота обнаружения γ-метохроматичных коллагеновых волокон (гистологический показатель биодеградации соединительной ткани).

У тималина значимого влияния на процессы образования и резорбции соединительнотканных волокон не обнаружено.

Таким образом, под влиянием беталейкина в экспериментальных условиях установлено снижение распространенности фибропластических реакций (встречаемости молодых, зрелых коллагеновых волокон и тотального интерстициального некроза) и появление признаков их обратимости в легочной ткани, что свидетельствует об антифибротическом эффекте препарата и расширяет показания для его клинического использования во фтизиатрии.

В КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
На фоне применения специфических противотуберкулезных препаратов назначался беталейкин внутривенно капельно в дозе 5 нг/кг массы тела больного. Для пункции использовалась локтевая вена. При проведении процедуры надо соблюдать следующие требования:
1. В качестве растворителя применяется 0,9% раствор хлорида натрия.

2. Растворитель используется в объеме 500,0 мл.

3. Препарат вводится в течение 3-х часов.

4. Препарат вводится ежедневно.

5. Курс: пять процедур.

6. Беталейкин назначается на фоне применения противотуберкулезных препаратов.

Критериями оценки лечения этих больных являлось уменьшение размеров продуктивных фокусов, улучшение иммунологического статуса, абациллирование пациентов, закрытие или уменьшение сформированных полостей распада. Оценка иммунного статуса больных проводилась по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на специфический митоген - туберкулин (ППД) и митоген фитогемагглютинин (ФГА); количеству CD₃, CD₄, CD₈, а также по серологическим реакциям с туберкулезным митогеном: реакции потребления комплемента (РПК), реакции пассивного гемолиза (РПГ) и методом иммуноферментного анализа (ИФА)
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
Пример 3. Больной Г., 1972 г.р., и.б. 105. Поступил в клинику 9 марта 1999 г. Пациенту был установлен диагноз: инфильтративный туберкулез в верхней доле правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+). Специфический процесс был выявлен при профилактической флюорографии. При поступлении больной не предъявлял жалобы, симптомы интоксикации отсутствовали. Гематологические показатели как клинические, так и биохимические были в пределах нормы. На рентгенограммах и томограммах легких у больного определялись в верхней доле правого легкого крупнофокусные специфические формирования казеознонекротического характера, неоднородной структуры, в окружающей легочной ткани визуализировались очаги продуктивного характера. Больному проводилась специфическая химиотерапия: Н (изониазид) - внутривенно капельно 10 мг/кг, Z (пиразинамид) - 30 мг/кг per os, R (рифадин) - 10 мг/кг per os, E (этамбутол) - 30 мг/кг per os; в качестве патогенетических препаратов пациент получал раствор тиосульфата натрия внутривенно и витамин Е - реr os. На фоне проводимой комплексной терапии была отмечена незначительная рентгенологическая динамика, выражавшаяся в рассасывании перифокальной инфильтрации, казеознонекротические фокусы сохранились в прежних размерах, характер их оставался неоднородным в течение двух месяцев.

Больному было решено провести на фоне продолжающейся химиотерапии курс беталейкина. В результате лечения у пациента отмечена нормализация иммунологических показателей: снижение РБТЛ на ППД с 14% до 6%, повышение количества CD₃ с 39% до 47,3%. В рентгенологическом отображении было зарегистрировано значительное уменьшение размеров крупнофокусных формирований, структура их стала однородной, установлено рассасывание очаговых образований.

Пример 4. Больная К., 1982 г.р., и.б. 335. Поступила в клинику 9 сентября 1998 г. Пациентке был установлен диагноз: первичный туберкулезный комплекс в C₁ правого легкого в фазе инфильтрации, распада и обсеменения МБТ (-). Специфические изменения были выявлены при обследовании по контакту с больным туберкулезом. При поступлении жалобы больная не предъявляла, симптомы интоксикации отсутствовали. В гематологических показателях отмечено только ускорение СОЭ до 23 мм/час, биохимические анализы были в пределах нормы. Рентгенологически в C₁ правого легкого определялась группа фокусных формирований до 1,5 см. Больной проводилась специфическая химиотерапия: Н - 10 мг/кг внутривенно капельно, S (стрептомицин) - 15 мг/кг внутримышечно, R - 10 мг/кг per os, в качестве патогенетической терапии пациентка получила фонофорез с гидрокортизоном. На фоне проводимого лечения было зарегистрировано выраженное разрешение специфических формирований с уменьшением их размеров, однако в одном из них произошла элиминация казеознонекротических масс с образованием полости деструкции. Пациентке была продолжена терапия, однако полость сохранялась еще 2 месяца.

Больной на фоне продолжающейся химиотерапии был проведен курс беталейкина. В результате лечения отмечена нормализация иммунологических показателей: снижение РБТЛ на ППД с 12% до 8%, повышение количества CD₃ с 62,6% до 66,3%. В рентгенологическом отображении было зарегистрировано закрытие полости распада.

В клинике Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России пролечено с использованием беталейкина 30 больных туберкулезом легких с продуктивным типом воспаления, отмечена положительная рентгенологическая динамика, которая выражалась в уменьшении размеров крупнофокусных формирований, рассасывании очаговых образований, закрытии или уменьшении полостей деструкции, что позволило сократить сроки лечения на 1,5-2 месяца. Осложнений при применении препарата не отмечено.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Определение состояния иммунитета и уровня цитокинов для оценки течения туберкулеза легких: Пособие для врачей и научных работников, работающих в области фтизиатрии. /Сост. Б.Е. Кноринг, Н.М. Чужова, Н.Я. Сахарова и др. - С.-Пб., 1998.

2. Иванова Л. А. Иммуноактивные препараты тимуса в комплексной терапии больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дисс... к.м.н. - Л., 1986.

3. Применение патогенетических средств иммунотропного действия в комплексной терапии больных туберкулезом легких: Методические рекомендации /Сост. А.В. Васильев, А.Е. Александрова, Б.Е. Кноринг и др. - Л., 1986.

4. Стаханов В.А. Иммунодиагностика и иммунокоррекция у больных туберкулезом легких: Автореферат. дисс...д.м.н. - М., 2000.

5. Сочетанное применение туберкулина и гидрокортизона в комплексном лечении туберкулеза легких. /Иванова Л.А., Павлова М.В., Меламед Р.А., Дроздова М.Н. //Пробл.туб. - 1991 - 3. - С. - 32-33.

6. Assuma R. et al. IL-1 and TNF antagonists inhibit the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis. //J.Immunology - 1998. - V. 160. - 1. - P. 403-409.

7. Jupta Neeti. Effect of interleukin-2 on expression of transforming growth factor beta (TYFb) receptors by cultured mouse (mus musclus) fibroblasts and mononuclear cells treated with adrimycin. // AAAS 92: 158th Nat. Meet. Amer.Assoc. Adv.Sci., Chicago, III, 6-11 Feb., 1992: Programanol Abstr. -Washington (D.C.), 1992. - P.217.

8. Jorgensen N.R. Cytokiner of osteoporose. //Ugeskr. Laegtr - 1998. - V.160. - 1. - P. 24-28.

9. Симбирцев А.С. Биология интерлейкина - 1 человека в норме и патологии: Автореф. дисс...д.м.н. - СПб., 1993.

10. Туманян М.А., Кирилличева Г.Б. Изменение 5 - нуклеотидазной активности в макрофагах перитонеального экссудата мышей при введении различных иммуномодуляторов. //Иммунология. - 1984. - 5. - С.29-31.

11. Gillis S. , Ferm M/M., Ou W., Smith K.A. Т cell growth factor. Parameters of production and a quantitative microassay for activity //Immunol. - 1978. - Voll.120. - 6. - P.2027-2032.

12. Aarden L.A., de Groot E.R., Schaap O.P., Lansdorp P.M. Production of hibridoma growsh factor by human monocytes //Eur.J. Immunol. - 1987. - 17. - P.1411-1416.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения туберкулеза с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции. Способ представляет собой проведение этиопатогенетической терапии, отличающийся тем, что вводят беталейкин. Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения числа рецидивов и осложнений. 2 ил.

Способ лечения туберкулеза легких с преимущественно продуктивным типом тканевой реакции путем проведения этиопатогенетической терапии, отличающийся тем, что вводят беталейкин.