Способ хирургического доступа к подвисочной ямке Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и онкологии, и может быть использовано при обеспечении доступа к подвисочной ямке.

Известно, что в ходе обеспечения доступа к подвисочной ямке осуществляют срединную мандибулотомию, что приводит к образованию эстетического дефекта в нижней трети лица, значительной травматизации тканей челюстно-лицевой области и функциональным нарушениям, обусловленным объемом оперативного вмешательства. В литературе описаны различные доступы к подвисочной ямке. Частичная максиллэктомия [1] имеет ряд недостатков: неэстетичный послеоперационный рубец, ввиду использования разреза по Веберу-Фергюсону, высокая степень травматизации твердых и мягких тканей лица, опасность повреждения сосудисто-нервных пучков, и длительный реабилитационный период. Хирургия глубоких отделов лица требует прецизионного подхода в визуализации ветвей лицевого нерва, а также послойного препарирования тканей с целью получения качественного эстетического и функционального результатов после лечения [3].

Аналог. Частичная максиллэктомия. Производят маркировку разреза по Веберу-Фергюсону. Кожный разрез углубляют через всю толщу мышц верхней губы по срединной линии, продолжают вдоль крыла носа и носогубной области, подглазничной области. Кожу подглазничной области отсепаровывают от круговой мышцы глаза, отворачивают книзу, обнажают круговую мышцу глаза. Круговую мышцу глаза отделяют от передней стенки верхней челюсти, обнажают нижний край глазницы. Отсепаровывают мягкие ткани от передней поверхности скуловой кости. Разрезы слизистой оболочки выполняют на твердом небе, обнажают срединную линию твердого неба от центральных резцов до заднего края твердого неба. Разрез слизистой оболочки начинают у задней поверхности альвеолярного отростка по срединной линии. Разрез продолжают по небной поверхности альвеолярного отростка до медиальной стороны верхнечелюстного бугра несколько кзади последнего моляра. Разрез слизистой углубляют через слизисто-надкостничный слой до кости. Его осторожно отсепаровывают от кости с помощью элеватора Фреера в медиальном направлении за пределами срединной линии к левой стороне твердого неба. Обнажают предполагаемые зоны остеотомии. Первую остеотомию проводят между центральными резцами через альвеолярный отросток по передней срединной линии неба до дна полости носа. Вторую остеотомию производят между преддверием носа и лобным отростком верхней челюсти до подглазничного края шириной 5 мм. Третья остеотомию производят по передней поверхности верхней челюсти на 5 мм ниже глазничного края, соединяясь с остеотомией лобного отростка верхней челюсти. Четвертую остеотомию производят от латерального конца подглазничной остеотомии через всю толщу скуловой кости. Пятую остеотомию производят в полости рта по срединной линии твердого неба, соединяясь с предыдущей остеотомией через альвеолярный отросток до заднего края твердого неба. Остеотом устанавливают кзади от верхнечелюстного бугра в крыловидно-верхнечелюстной щели и с помощью мягких ударов молотка ломают верхнюю челюсть. Мягким покачиванием верхней челюсти отводят ее в латеральную сторону. Крыловидные мышцы пересекают у пластинок крыловидных отростков. Обеспечивают доступ к крыловидно-небной ямке и подвисочной ямке. Отведенную латерально верхнюю челюсть возвращают на место и фиксируют к лицевому скелету мини-пластинами и винтами. Разрез слизистой оболочки на небе ушивают узловыми швами, разрезы мягких тканей и кожи ушивают послойно. Зубной обтуратор прикрепляют проволокой к зубам с обеих сторон альвеолярной дуги [1].

Недостатками использования частичной максиллэктомии являются неэстетичный послеоперационный рубец, ввиду использования разреза по Веберу-Фергюсону, высокая степень травматизации твердых и мягких тканей лица, опасность повреждения сосудисто-нервных пучков, и длительный реабилитационный период.

Известен мандибулотомный доступ. Срединный расщепляющий нижнюю губу разрез начинают у границы красной каймы нижней губы и ведут до уровня подъязычной кости по срединной линии. Далее разрез продолжают латерально вдоль верхней кожной складки шеи до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. в полости рта разрез ведут по поверхности слизистой оболочки нижней губы до загиба деснево-губной борозды, в этой точке разрез ведут латерально до пространства между латеральным резцом и клыком. Далее разрез продолжают вдоль дна полости рта до ретромолярного треугольника. В этой точке разрез идет латерально в верхней деснево-щечной борозде. Щечный лоскут отсепаровывают прямо над наружной кортикальной пластинкой нижней челюсти. Саггитальной пилой выполняют срединную мандибулотомю. Разрез производят на слизистой дна полости рта от места мандибулотомии до позадимолярной десны. Визуализируют челюстно-подъязычную мышцу. Ее рассекают, визуализируют крыловидно-верхнечелюстное пространство. Разрез продолжают вдоль позадимолярной десны, изгибая латерально и продолжая кпереди в верхней деснево-щечной борозде. Разрез углубляют через мягкие ткани, обеспечивая дальнейшее отведение двух половин нижней челюсти и обнажение медиальной крыловидной мышцы. Обнажают латеральную крыловидную мышцу. Ее рассекают, визуализируют подвисочную ямку. Дренаж устанавливают в подвисочную ямку и выводят через шею. Участок мандибулотомии фиксируют мини-пластиной. Разрез губы ушивают послойно [2].

Недостатки заключаются в образовании эстетического дефекта в нижней трети лица, значительной травматизации тканей челюстно-лицевой области и функциональных нарушений, обусловленных объемом оперативного вмешательства.

Ближайший аналог. Мандибулотомный доступ. Срединный расщепляющий нижнюю губу разрез начинают у границы красной каймы нижней губы и ведут до уровня подъязычной кости по срединной линии. Далее разрез продолжают латерально вдоль верхней кожной складки шеи до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В полости рта разрез ведут по поверхности слизистой оболочки нижней губы до загиба деснево-губной борозды, от этой точки разрез ведут латерально до пространства между латеральным резцом и клыком. Далее разрез продолжают вдоль дна полости рта до ретромолярного треугольника. В этой точке разрез идет латерально в верхней деснево-щечной борозде. Щечный лоскут отсепаровывают прямо над наружной кортикальной пластинкой нижней челюсти. Саггитальной пилой выполняют срединную мандибулотомю. Разрез производят на слизистой дна полости рта от места мандибулотомии до позадимолярной десны. Визуализируют челюстно-подъязычную мышцу. Ее рассекают, визуализируют крыловидно-верхнечелюстное пространство. Разрез продолжают вдоль позадимолярной десны, изгибая латерально и продолжая кпереди в верхней деснево-шечной борозде. Разрез углубляют через мягкие ткани, обеспечивая дальнейшее отведение двух половин нижней челюсти и обнажение медиальной крыловидной мышцы. Обнажают латеральную крыловидную мышцу. Ее рассекают, визуализируют клетчатку подвисочной ямки. Дренаж устанавливают в подвисочную ямку и выводят через шею. Участок мандибулотомии фиксируют мини-пластиной. Разрез губы ушивают послойно [2].

Недостатки заключаются в образовании эстетического дефекта в нижней трети лица, значительной травматизации тканей челюстно-лицевой области и функциональных нарушениям, обусловленным объемом оперативного вмешательства.

Задачи

Обеспечение доступа к подвисочной ямке, решающего проблему послеоперационной эстетики, функционального состояния челюстно-лицевой области, сокращение реабилитационного периода и минимизация вероятности повреждения сосудисто-нервных пучков лица.

Сущностью изобретения является: нанесение разметки наносят вдоль края зоны роста волос височной области, продолжение через вершину козелка, окаймляя мочку уха, переход в заушную область и затем на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки произведение их мобилизации на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы, рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти, визуализация и невролиз щечной и скуловой ветвей лицевого нерва, рассечение собственной фасции лица и жевательной фасции, после тракции жевательной мышцы визуализация переднего края ветви нижней челюсти, поднадкостнично отслаивание волокон жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти, визуализация венечного отростка, осуществление резекции венечного отростка по косой линии, визуализация клетчатки подвисочной ямки.

Технический результат. Преимуществом является обеспечение щадящего доступа к подвисочной ямке. Настоящий способ предполагает осуществление хирургического доступа малоинвазивным путем, что в отдаленном послеоперационном периоде решает проблему эстетики и функционального состояния мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области.

Проблема послеоперационной эстетики, функционального состояния челюстно-лицевой области, сокращения реабилитационного периода и минимизации вероятности повреждения сосудисто-нервных пучков лица решается путем нанесения разметки вдоль края зоны роста волос височной области, продолжения через вершину козелка, окаймляя мочку уха, перехода в заушную область и затем на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки произведения их мобилизации на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы, рассечения поверхностной мышечно-апоневротической системы лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти, визуализации и невролиза щечной и скуловой ветвей лицевого нерва, рассечения собственной фасции лица и жевательной фасции, после тракции жевательной мышцы визуализации переднего края ветви нижней челюсти, поднадкостнично отслаивания волокон жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти, визуализации венечного отростка, осуществления резекции венечного отростка по косой линии, визуализации клетчатки подвисочной ямки. Минимальная травматизация сосудисто-нервных пучков, препятствующая ранней реабилитации пациентов, а также сохраненная конфигурация анатомических образований, составляющих каркас челюстно-лицевой области являются факторами повышения качества жизни больных.

Способ апробирован на десяти пациентах в течение 2022-2024 гг.

Способ осуществляют следующим образом: наносят разметку вдоль края зоны роста волос височной области, продолжают через вершину козелка, окаймляя мочку уха, переходят в заушную область и затем на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки производят их мобилизацию на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы, рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти, визуализируют и выполняют невролиз щечной и скуловой ветвей лицевого нерва, рассекают собственную фасцию лица и жевательную фасцию, после тракции жевательной мышцы визуализируют передний край ветви нижней челюсти, поднадкостнично отслаивают волокна жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти, визуализируют венечный отросток, осуществляют резекцию венечного отростка по косой линии, визуализируют клетчатку подвисочной ямки.

Пример

Пациент 35 л. поступил с диагнозом - Новообразование околоушной слюнной железы с распространением в подвисочную ямку.

Местный статус: Конфигурация лица и шеи изменена за счет новообразования в левой околоушно-жевательной области.

КТ-исследование: новообразование затрагивает подвисочную ямку.

Было принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме удаления новообразования подвисочной ямки из предушного доступа.

Предоперационно была нанесена разметка вдоль края зоны роста волос височной области, продолжена через вершину козелка, окаймляя мочку уха, перешли в заушную область и затем на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Интраоперационно после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки была произведена их мобилизация на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы, рассечена поверхностная мышечно-апоневротическая система лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти, были визуализированы и выполнен невролиз щечной и скуловой ветвей лицевого нерва, рассечена собственная фасция лица и жевательная фасция, после тракции жевательной мышцы был визуализирован передний край ветви нижней челюсти, поднадкостнично отслоены волокна жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти, был визуализирован венечный отросток, осуществлена резекция венечного отростка по косой линии, была визуализирована клетчатка подвисочной ямки.

Местный статус: функциональное состояние мимической мускулатуры лица и шеи сохранены в полном объеме. Конфигурация лица и мягких тканей восстановлена. Отеков мягких тканей не наблюдается. Послеоперационный рубец визуализируется в виде тонкой полосы в височной области.

Список литературы:

1. Опухоли головы и шеи. А.И. Пачес / Практическая медицина, 2013.

2. Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. Руководство / А.А. Воробьев.

3. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова.

4. Пластическая хирургия лица. Руководство для врачей / Под ред. К.П. Пшениснова.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, онкологии. Выполняют нанесение разметки вдоль края зоны роста волос височной области, продолжают через вершину козелка, окаймляя мочку уха, переходят в заушную область и поворачивают на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу. Производят ее мобилизацию на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы. Визуализируют клетчатку подвисочной ямки. Производят рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти. Производят визуализацию и невролиз щечной и скуловой ветвей лицевого нерва. Рассекают собственную фасцию лица и жевательную фасцию. После тракции жевательной мышцы визуализируют передний край ветви нижней челюсти. Поднадкостнично отслаивают волокна жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти. Визуализируют венечный отросток, осуществляют резекцию венечного отростка по косой линии. Способ позволяет обеспечить доступ к подвисочной ямке без повреждения нервных волокон лицевого нерва, а также с сохранением функционального состояния мускулатуры шеи и лица, что в отдаленном послеоперационном периоде решает проблему эстетики и функционального состояния челюстно-лицевой области. 1 пр.

Способ хирургического доступа к подвисочной ямке, включающий нанесение разметки, рассечение кожи, рассечение подкожной жировой клетчатки, визуализацию клетчатки подвисочной ямки, отличающийся тем, что разметку наносят вдоль края зоны роста волос височной области, продолжают через вершину козелка, окаймляя мочку уха, переходят в заушную область и поворачивают на шею в область переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, после рассечения кожи производят ее мобилизацию на 2 см кпереди от переднего края жевательной мышцы, производят рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица вдоль переднего края жевательной мышцы до основания нижней челюсти, производят визуализацию и невролиз щечной и скуловой ветвей лицевого нерва, рассекают собственную фасцию лица и жевательную фасцию, после тракции жевательной мышцы визуализируют передний край ветви нижней челюсти, поднадкостнично отслаивают волокна жевательной мышцы до визуализации заднего края ветви нижней челюсти, визуализируют венечный отросток, осуществляют резекцию венечного отростка по косой линии.