СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Российский патент 2004 года по МПК G01N33/50 

Предлагаемое изобретение относится к акушерству и иммунологии и предназначено для выявления степени риска акушерских осложнений.

Аутоиммунные факторы играют большую роль в развитии нарушений микроциркуляции и гемостаза во время беременности. Нарушения микроциркуляции и гиперкоагуляция, развивающиеся на фоне аутоиммунных отклонений, являются общей причиной таких осложнений беременности как остановка развития беременности и выкидыши в первом триместре, внутриутробная задержка роста плода, гестозы, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная смерть плода во втором и третьем триместрах беременности, острая гипоксия плода в родах. Аутоиммунные отклонения могут потенцировать такие факторы риска как развитие акушерских осложнений, наследственные тромбофилии и гипергомоцистеинемия. По данным литературы, аутоиммунные и тромбофилические нарушения ответственны за 80% акушерских осложнений на разных сроках беременности. Медленно развивающиеся во время беременности микроангиопатии приводят к хроническому внутриутробному страданию плода и к резкому снижению функциональных резервов новорожденного. Наличие не резко выраженных аутоиммунных отклонений у беременной значительно повышает риск развития заболеваний у новорожденных. Своевременная диагностика подобных нарушений до беременности позволяет выявить группы женщин с риском развития плацентарных нарушений во время беременности, а назначение адекватной профилактики приводит к значительному снижению риска акушерских осложнений.

Учитывая то, что планирование беременности в большинстве случаев приходится на молодой возраст, большинство женщин не проходят специального обследования до беременности и попадают к врачу только после остановки развития беременности, антенатальной смерти плода или тяжелых интра- или постнатальных осложнений. При невынашивании беременности специальное обследование, по существующим стандартам, начинается только после 2-х выкидышей или остановок развития беременности подряд.

Одним из наиболее информативных и перспективных в смысле высокой достоверности путей прогнозирования акушерских осложнений является различные виды иммунологических исследований. Так, известен способ прогнозирования привычного невынашивания беременности путем исследования иммуногенетического профиля лейкоцитов периферической крови в супружеской паре, при котором прогностический вывод делают на основании показателей HLA-антигенов I, II классов (RU 2184968, 10.07.2002).

Однако данный способ не учитывает аутоиммунных состояний как причин невынашивания беременности и касается преимущественно контингента женщин с аллоиммунными формами привычного невынашивания беременности.

Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием путем определения концентрации фактора, угнетающего миграцию лейкоцитов периферической крови до и после однократной иммунизации лейкоцитами (RU 2014598, 15.06.1994).

Однако данный способ также касается исключительно женщин, проходящих лечение аллоиммунных форм привычного невынашивания беременности. Иммунизация лимфоцитами мужа является серьезной лечебной процедурой и не может быть использована для скрининга.

Известен способ ранней диагностики невынашивания беременности путем оценки модифицированной реакции розеткообразования (RU 2077729, 20.04.1997).

Однако этот способ касается только выявления риска невынашивания уже наступившей беременности, очень трудоемкий и не может быть использован в качестве скрининга.

Известен способ диагностики угрозы невынашивания плода в первом триместре беременности путем определения уровня Т-лимфоцитов после их инкубации с растворимыми плацентарными факторами (RU 2077727, 20.04.1997).

Однако данный способ также касается диагностики риска невынашивания беременности при уже наступившей беременности и не может быть использован на этапе подготовки к беременности.

Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения относительного содержания CD16+ и CD3+клеток в периферической крови (RU 2132069, 20.06.1999).

Однако этот способ касается диагностики угрозы преждевременных родов при уже существующей беременности.

Известен способ диагностики сосудистых нарушений у беременных на раннем этапе развития патологического течения гестации, включающий определение уровня противососудистых антител сыворотки крови и концентрации иммуноглобулина Е, содержание сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов, количество тромбоцитов, количество и процент адгезированных тромбоцитов (RU 2061960, 10.06.1996).

Однако этот способ также нельзя использовать на этапе планирования беременности и также затруднительно использовать в качестве скрининга в силу его высокой стоимости.

Ближайшим способом того же назначения является способ, предусматривающий прогноз, неблагоприятное течение и исход беременности по выявлению с помощью иммуноферментного анализа отклонений иммунореактивности аутоантител к ОБМ, белку S100, АСВР14/18 и МР65, а также сывороточного уровня хорионического гонадотропина и дегидроэпиандростерона (RU 2190849, 10.10.2002). Способ позволяет проводить скрининговые обследования и достаточно точно прогнозировать развитие эмбриона/плода, оценить течение беременности в динамике и дать дифференцированный прогноз развития возможных осложнений, оптимизировать прегравидарную подготовку и оценить эффективность проводимой терапии.

Однако данный метод имеет ряд недостатков.

1. Авторы метода предлагают для прогноза на этапе планирования беременности определять уровень дегидроэпиандростерона и антител к структурным белкам нервной системы, а в случае наступившей беременности - сывороточный уровень хорионического гонадотропина и антител к структурным белкам нервной системы. Однако проведенные в последнее время исследования не подтвердили значимость определения уровней ДЭА и ДЭА-S как маркера проблем наступления и исхода беременности (см., например, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6-th Edition, 2001).

2. Уровень 17-ОН-прогестерона, на который также ссылаются авторы, используется преимущественно для диагностики классической и неклассической форм гиперплазии коры надпочечников. Данное состояние является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, и в настоящее время для его диагностики существуют более надежные и достоверные методы (молекулярная диагностика).

3. Авторы связывают повышение в крови женщины уровня антител к структурным белкам нервной системы с риском возникновения аномалий в развитии плода, для которых в настоящее время также существуют специальные методы скрининга.

Таким образом, в одной группе смешивается диагностика разных по этиологии и патогенезу состояний, что затрудняет интерпретацию и тем самым существенно снижает практическую значимость теста.

4. Антитела к структурным белкам нервной системы, предлагаемые в качестве основных маркеров, имеют следующие особенности. Уровень данных антител в среднем по популяции очень низкий при небольшом разбросе значений, что затрудняет определение физиологических границ присутствия этих белков в крови здоровых доноров. Поэтому авторам метода приходится производить расчетные оценки рисков развития патологии плода/осложнения беременности исходя из сравнения полученных показателей не со средними по популяции, а с использованием референсных сывороток, которые имеют заведомо низкие уровни антител к структурным белкам нервной системы. Этот момент существенно повышает вероятность получения высокого процента ложноположительных результатов.

5. Кроме того, за рамками данного метода остается определение уровней часто встречаемых в популяции антител с хорошо изученными механизмом действия, включающим нарушение нормальной плацентации и микроциркуляции на уровне плаценты (антитела к кардиолипинам, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антитела к факторам щитовидной железы).

Задачей предлагаемого изобретение является создание такого способа, который позволил бы не только выявлять риск акушерских осложнений, но и оценивать степень этого риска с достаточной степенью точности.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска акушерских осложнений путем назначения адекватной профилактики за счет своевременной диагностики степени риска развития акушерских осложнений.

Технический результат достигается за счет дифференцированной оценки содержания и соотношения определенной группы антител: IgM и IgG к кардиолипину, антител к денатурированной и нативной ДНК, к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Сущность способа состоит в том, что предлагается выявлять степень риска развития акушерских осложнений у женщин репродуктивного возраста на этапе планирования первой и/или последующих беременностей и в ранние сроки беременности, основанный на скрининге и последующей оценке негативного влияния на процессы гестации 6 видов аутоиммунных факторов (каждого в отдельности и совокупного влияния всех факторов) с использованием любого из методов лабораторной диагностики, позволяющего дифференцированно определять количество антител в конкретном образце (как минимум, полуколичественные методы ИФА):

- Антитела IgM и IgG к кардиолипину (в международных фосфолипидных единицах mPL и gPL);

- антител к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК, количественный метод;

- антител к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО-АТ), количественный метод.

Эти антитела были выбраны вследствие их наибольшей репрезентативности по выявлению наиболее распространенных групп аутоиммунных нарушений: антифосфолипидного синдрома, системных аутоиммунных нарушений и хронического аутоиммунного тиреоидита.

В уровне техники имеются многочисленные данные о повышении риска неблагоприятных исходов беременности при всех указанных состояниях.

За последние десятилетия выяснилось, что определенный спектр аутоиммунных антител всегда присутствует у здоровых людей, но их уровень находится в физиологических пределах. В организме существует целая система супрессии аутоиммунитета и предотвращения его активации. При целом ряде нарушений механизмы сдерживания аутоиммунитета нарушаются, что приводит к развитию аутоиммунных заболеваний. Нижние пределы значений показателей, характерных для патологии, отражены в лабораторных нормах реактивов.

Наши исследования показали, что между нейтральными для организма нормальными уровнями аутоантител и патологическими уровнями этих показателей, характерными для манифенстных форм аутоиммунных заболеваний, существуют промежуточные уровни, позволяющие оценить риск развития акушерских осложнений.

Проведенное нами исследование, включающее более 2000 женщин с различными исходами беременностей, позволило выявить такие интервалы. Исследования проводились с использованием набора реагентов для ИФА-диагностики “АТ-ЛДС”, разработанных фирмой ООО “Лаборатория диагностических систем” (г. Москва): для определения антител к кардиолипину использовался количественный метод (международные фосфолипидные единицы), для остальных показателей - полуколичественный метод (условные расчетные единицы). Результаты проделанной работы показали, что внутри стандартного “негативного” интервала (“неакушерский профиль”) можно выделить следующие диапазоны значений, позволяющие оценить риск развития акушерских осложнений (табл.1).

Интерпретация результатов не представляет трудности, если все исследуемые показатели попадают в одну группу риска.

В случае попадания результатов в разнородные группы, а также для оценки совокупного риска развития акушерских осложнений под действием взаимовлияния факторов, предлагается использовать разработанную балльную оценку по следующей схеме (табл.2)

После проставления баллов по каждому показателю необходимо подсчитать общую сумму баллов, соответствующую полученным лабораторным показателям данной пациентки, и отнести данную пациентку в одну из четырех групп риска (табл.3). Отнесение пациентки к одной из групп риска определяет дальнейшую тактику ее ведения. В оптимальном варианте в плане необходимой коррекции скрининг проводится на этапе планирования беременности (как первой, так и последующих).

Результаты прогноза выше при проведении скрининга в ранние сроки беременности.

При попадании в группу низкого риска женщина выводится из специального наблюдения до момента планирования следующей беременности. Повторный скрининг желателен при УЗИ-диагностике любых форм маточно-плацентарной недостаточности.

При попадании в группу умеренного риска необходимо проведение контрольных анализов после наступления беременности и в последующем 1 раз в 4-6 недель, при этом, если показатели 5,6 (группа скрининга функции щитовидной железы) находятся в зоне низкого риска, повторно необходим контроль только показателей 1-4. В случае перехода пациентки в группу высокого риска необходимо назначение специальной терапии под контролем аутоантител.

При попадании в группу высокого и очень высокого риска необходима специальная терапия и регулярный контроль показателей в зависимости от проводимой терапии до наступления беременности и на протяжении всей беременности. Если показатели 5,6 (группа скрининга функции щитовидной железы) находятся в зоне низкого риска, повторно необходим контроль только показателей 1-4.

Если скрининг до беременности не проводился, успешный исход беременности более вероятен при раннем начале специальной терапии.

Если между плановой подготовкой к беременности и наступлением беременности проходит более 6 месяцев, необходим контрольный анализ на показатели 1-4 (если показатели 5-6 устойчиво находились в зоне низкого риска) или 1-6.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический случай 1. Пациентка А., 24 года, обратилась для обследования после двух неудачных беременностей. Первая беременность. Наблюдение в женской консультации. Акушерско-гинекологический и соматический анамнез не отягощен.

Анализы крови и мочи в первой половине беременности в норме. С 22-х недель беременности отмечается повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Стационарное лечение в роддоме. Внутриутробная гибель плода на сроке 25 недель. Обследование после родов в клинике профзаболеваний и в клинике акушерства и гинекологии не выявило соматической и акушерско-гинекологической патологии.

Вторая беременность. Наблюдение в женской консультации. Остановка развития беременности на сроке 14 недель. Анализы крови и мочи были в норме.

Обследование по предложенному способу. При лабораторном скрининге на этапе планирования беременности было выявлено следующее:

Общая сумма баллов составляет (2+2+2+2+0+0=8), что соответствует группе высокого риска.

Пациентке на этапе подготовки к беременности проводилась специальная терапия.

Плановый контроль на момент наступления беременности: средняя группа риска на фоне проводимой терапии.

Плановый контроль на 12, 20, 28 неделях - средняя группа риска на фоне проводимой терапии.

Плановое "анатомическое" УЗ-исследование на сроке 20 недель - норма. Допплерометрия кровотока в маточных артериях и артериях пуповины на сроках 24, 28, 32 недели - норма. Кардиотокография в 34 недели беременности - норма. Гестоза не было. В 39 недель роды живым доношенным плодом мужского пола с массой тела 3600 г, оценка по шкале Апгар 9-10 баллов.

Клинический случай 2. Пациентка Д., 25 лет. Первая беременность. Наблюдение в женской консультации. Акушерско-гинекологический и соматический анамнез не отягощен. Анализы крови и мочи в первой половине беременности в норме. Остановка развития плода на сроке 7 недель. Кариотипирование материала выкидыша - 46XY, аберраций не обнаружено.

Вторая беременность. Наблюдение в женской консультации. Остановка развития на сроке 7 недель. Послеабортный эндометрит. При обследовании обнаружены следующие титры антител:

Общая сумма баллов составила (2+2+0+0+0+0=4), что соответствует группе умеренного риска.

На этапе подготовки к беременности и до 35 недель беременности - специальное лечение.

Плановое "анатомическое" УЗ-исследование на сроке 19 недель - норма. Допплерометрия кровотока в маточных артериях и артериях пуповины на сроках 24 и 28 недель - норма. Кардиотокография в 32 недели беременности - норма. Гестоза не было. В 40 недель роды живым доношенным плодом мужского пола с массой тела 3750 г, оценка по шкале Апгар 9-10 баллов.

Клинический случай 3. Пациенка Ф., 28 лет, обратилась для подготовки к беременности.

При обследовании выявлено:

Общая сумма баллов (1+1+1+1+0+0=4), что соответствует группе умеренного риска. В анамнезе указания на повышенный “семейный” риск развития тромбозов - ранний инсульт у отца.

Было предложено динамическое наблюдение во время беременности, от которого пациентка отказалась. По назначению врача женской консультации принимала утрожестан по 2 капсулы в сутки до срока 9 недель. Анализы крови и мочи в первой половине беременности в норме. Жалоб не было. Плановое "анатомическое" УЗ-исследование на сроке 20 недель - норма.

С 28 недель беременности - следы белка в моче. В 28 недель по данным допплерометрии - асимметричное повышение СДО и ИР в маточных артериях.

Контроль при повторном обращении:

Общая сумма баллов (3+3+1+1+0+0=8), что подтвердило данные УЗИ-исследования.

Проводилась специальная терапия.

Роды в 38 недель в плановом порядке живым доношенным плодом женского пола, вес 2900 г, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Мышечный гипертонус в первые 5 месяцев жизни, отставание прибавки в весе до 7 месяцев после рождения.

Клинический случай 5. Пациенка В., 32 года, обратилась для подготовки к беременности.

Из анамнеза:

Первая беременность в 19 лет, роды в срок без осложнений. Вторая беременность в 30 лет - наблюдение в женской консультации. Отеки на ногах, начиная с 14 недель беременности, протеинурия (следы белка в моче), антенатальная смерть плода в 17 недель беременности.

Соматическое обследование после беременности - патологии не выявлено.

При обследовании: наследственность: хронический аутоиммунный тиреоидит у матери. Обнаружены титры антител к кардиолипину группы 2, антитела к ДНК группы 3, повышение антител к тиреоглобулину и тиреодной пероксидазе до группы 1. Гормоны щитовидной железы в норме, УЗИ щитовидной железы - патологических изменений не обнаружено.

Общая сумма баллов (1+1+3+3+1+1=10), что соответствует группе высокого риска.

На этапе подготовки к беременности - низкодозированный аспирин (50 мг/сутки), внутривенная инфузия иммуноглобулина по 3 капельницы в месяц в течение 2-х менструальных циклов.

Беременность. Контрольное обследование: антитела к щитовидной железе в группе1, антитела к ДНК - в группе 1, антитела к кардиолипину в группе 0 на сроке 8 недель. Общая сумма баллов (0+0+1+1+1+1=4), что соответствует средней группе риска и указывает на необходимость специальной коррекции и продолжения динамического наблюдения за показателями.

Контрольное обследование на сроке 16 недель. Общая сумма баллов (0+1+1+1+1+0=4), что подтверждает необходимость дальнейшего проведения специального наблюдения и специальной терапии.

Внутривенная инфузия иммуноглобулинов до 28 недель. Морфометрические и допплерометрические показатели УЗ-исследования в норме. Гестоза не было.

В 39 недель роды живым доношенным плодом женского пола с массой тела 3200 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

Клинический случай 6. Пациентка Л., 27 лет, обратилась после остановки развития беременности на сроке 8 недель. Кариотипирование материала выкидыша - 46XY, аберраций не обнаружено. Анализы крови и мочи в норме, стандартное гормональное обследование щитовидной железы- отклонений нет, УЗИ щитовидной железы - норма. При сборе анамнеза жалоб не выявлено. При обследовании обнаружены следующие титры антител:

Общая сумма баллов составила (3+3+3+3+3+3=18), что соответствует группе очень высокого риска.

На этапе подготовки к беременности - консультация ревматолога, эндокринолога, низкодозированный аспирин (50 мг/сутки), внутривенная инфузия иммуноглобулина по 3 капельницы в месяц в течение 3-х менструальных циклов.

Контрольное обследование - (1+2+1+1+1+1=7), что соответствует группе умеренного риска.

Беременность. Контрольное обследование: антитела к щитовидной железе в группе1, антитела к ДНК - в группе1, антитела к кардиолипину в группе 0 на сроке 8 недель. Общая сумма баллов (0+1+1+1+1+1=5), что соответствует средней группе риска и указывает на необходимость специальной коррекции и продолжения динамического наблюдения за показателями.

Контрольное обследование на сроке 16 недель. Общая сумма баллов (0+1+1+2+0+0=4), что подтверждает необходимость дальнейшего проведения специального наблюдения и специальной терапии.

Внутривенная инфузия иммуноглобулинов до 28 недель.

Морфометрические и допплерометрические показатели УЗ-исследования в норме. Гестоза не было.

В 39 недель роды живым доношенным плодом мужского пола с массой тела 3350 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

Клинический случай 7. Пациентка К., 20 лет, обратилась после остановки развития беременности на сроке 5 недель. Кариотипирование материала выкидыша не проводилось. Анализы крови и мочи в норме. При сборе анамнеза жалоб не выявлено. При обследовании обнаружены следующие титры антител:

Общая сумма баллов составила (0+0+0+0+0+0=0), что соответствует группе низкого риска. Данных за повышенный семейный риск развития тромбозов не было. Контрольных анализов не проводилось.

Беременность, наблюдение. Морфометрические и допплерометрические показатели УЗ-исследования в норме. Гестоза не было. Роды в срок, живым доношенным плодом мужского пола с массой тела 3850 г, оценка по шкале Апгар 9-10 баллов.

Таким образом, предложенный способ демонстрирует высокую степень выявления риска акушерских осложнений, что позволяет своевременно выбрать адекватную тактику лечения и наблюдения с целью сохранения беременности и предупреждения развития возможных осложнений.

Изобретение относится к акушерству и иммунологии и предназначено для выявления степени риска акушерских осложнений. С помощью иммуноферментного анализа определяют антитела IgM и IgG к кардиолипину в фосфолипидных единицах, антитела к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК, антитела к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО-АТ) в условных единицах, оценивают их показатели в баллах, суммируют их, в зависимости от этого показателя определяют степень риска осложнений. Способ обеспечивает снижение риска акушерских осложнений путем назначения адекватной профилактики за счет своевременной диагностики степени риска развития акушерских осложнений. 3 табл.

Способ определения степени риска акушерских осложнений, включающий определение сывороточных антител методом иммуноферментного анализа, отличающийся тем, что определяют антитела IgM и IgG к кардиолипину в международных фосфолипидных единицах, антитела к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК, антитела к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО-АТ) в условных единицах (УЕ) и если показатели антител IgM и IgG к кардиолипину, антитела к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК составляют до 16 соответствующих единиц измерения, к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе до 151 УЕ, каждый из них оценивают по одному баллу; если показатели антител IgM и IgG к кардиолипину, составляют от 16 до 23 фосфолипидных единиц, антитела к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК составляют от 16 до 20 УЕ, к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе - от 151 до 200 УЕ, каждый из них оценивают по 2 баллу; если показатели антител IgM и IgG к кардиолипину, составляют от 23 и более фосфолипидных единиц, антитела к денатурированной ДНК (ssDNA) и к нативной (dsDNA) ДНК - от 23 и более УЕ, к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе - 200 и более УЕ, каждый из них оценивают по 3 балла и при общей сумме баллов до 3 прогнозируют низкую степень риска осложнений, от 4 до 7 баллов - умеренную, от 8 до 12 - высокую, от 13 до 18 - очень высокую.